研究背景重型肝炎发病率高，患者肝细胞坏死严重，预后差。虽然近年来随着早期就诊及检查技术改进、抗病毒药物发展和护理水平提高，病死率不断下降，但至2l世纪病死率仍在40%～60%[4,27]。我国的重症肝炎约70％由乙型病毒肝炎（乙肝）所致，机体感染HBV之后,病毒的复制速度、病毒基因、机体的免疫状态以及其它病毒的重叠感染等多种因素相互促进，导致肝炎重症化[1,3,27]。乙肝重症化的免疫学机制尤为复杂，是免疫细胞及分泌的细胞因子，趋化因子和粘附分子共同作用[30]。有研究提出HBV特异性CD8T（CTL）[2],非特异性NK细胞[3]，调节性T细胞（Treg）[8]及INF-γ，TNF-[30]与乙型肝炎重症化进程中肝细胞的破坏及杀伤有着紧密的联系。然而，目前对于乙肝重症化进程的机制仍尚不完全清楚，缺乏特异、有效的治疗手段至患者死亡率高。因此，乙型肝炎重症化仍是目前以及今后长时间内临床防治工作的巨大挑战。骨髓造血母细胞分化而来的外周血单核细胞是一群免疫相关细胞，主要参与机体天然免疫应答。单核细胞在外周血停留时间短，进入外周组织之后分化为组织相关吞噬细胞（巨噬细胞，肝星状细胞等）和树突状细胞，发挥免疫应答。据表面CD14（LPS相关受体），CD16（FcrRIII）不同程度的表达将单核细胞分为两个亚群：经典亚群CD14^highCD16^-单核细胞,约占正常人单核细胞85%-90%和非经典CD14⁺16⁺单核细胞占5%-10%[11,14]。 CD14⁺16⁺单核细胞又可进一步分为CD14low16⁺和CD14^high16⁺两个子亚群[14,16]。CD14⁺16⁺单核细胞作为机体天然免疫和适应性免疫应答的主要参与者，在HIV/AIDS[10]、败血症[11,12]、脓毒症[25]、系统性炎症反应综合症（SIRS）[12]、结核菌感染[13]、慢性肾炎[14]等炎症性疾病中发挥重要作用。且有研究发现CD14^highCD16⁺作为CD14⁺CD16⁺MO的亚群在慢性乙型肝炎、肝硬化[15,16]、慢加急肝衰竭[17,31]机体细胞比例上调，参与乙肝相关炎性疾病的发生。郭皓等[25]研究发现CD14⁺CD16⁺单核细胞在TLR4引起内毒素的信号转导通路中，释放大量TNF-等炎性细胞因子，促进抗体的产生和CTL的活化,从而启动特异性免疫系统。单核细胞是HLA-DR最常见的表达区域。文献报道，CD14⁺CD16⁺相较于CD14^highCD16^-，能够更高的表达HLA-DR[15、16]，通过类树突状细胞作用[18,21,22]，向CD4+T淋巴细胞直接递呈处理后的抗原，从而参与机体免疫反应的发生，因此CD14⁺CD16⁺单核细胞细胞表面HLA-DR的表达能够在一定程度上反应机体的免疫功能状态。在败血症患者，重症脓毒血症患者机体可见CD14⁺CD16⁺单核细胞及其优势亚群CD14^highCD16⁺表面HLA-DR表达的明显下调[25，26]。肝炎肝硬化失代偿期，机体CD14⁺CD16⁺细胞数明显增加，而该群单核细胞表面HLA-DR的表达则出现下调，明显低于正常人群和代偿期肝硬化患者[15,20]。在急性肝衰竭[30]、慢加急肝衰竭[17,19]患者机体该群细胞表面HLA-DR的表达更低。更有研究者报道CD14⁺CD16⁺单核细胞表面HLA-DR的表达低于正常30%时[25,26]，患者机体处于免疫麻痹状态，患者愈后极差，甚至出现死亡。以上这些结果不仅更好的解释了CD14⁺CD16⁺细胞频率及表面HLA-DR表达的变化与炎症反应疾病的关系，也提示了失代偿肝硬化，肝衰竭等疾病免疫功能下降的潜在风险因素。血常规报告提示慢性乙肝患者外周血的单核细胞比例升高，重型肝炎患者尤为显著。本文章针对CD14^highCD16⁺单核细胞及表面HLA-DR的表达在乙型肝炎重症化进程中变化及可能存在的临床相关性展开研究，以寻找乙肝重症化新的免疫学发生机制，以更好的解释乙肝重症化患者病程进展，并为患者的早期诊断提供新的预警指标。目的①观察不同临床类型慢性乙型肝炎患者外周血单核细胞的亚类组成，探讨优势单核细胞亚群与慢性乙型肝炎疾病进展间的关系。②观察不同临床类型慢性乙型肝炎患者外周血优势单核细胞亚群表面HLA-DR分子的表达情况，探讨HLA-DR分子的表达与慢性乙型肝炎疾病进展间的关系。③对乙型重型肝炎患者进行随访，探讨其外周血优势单核细胞亚群及其HLA-DR分子的表达与乙型肝炎重症化的疾病进展及临床预后间的关系。方法①分别收集22例轻中度慢性乙型肝炎患者、11例重度慢性乙型肝炎患者、17例急性（亚急性）乙型肝衰竭患者，8例健康对照及12例重型肝炎随访者新鲜外周血；②纯化外周血单个核细胞（PBMC）并进行细胞标记染色（CD14，CD16，HLA-DR）；③应用流式细胞仪分析比较外周血单核细胞及CD14⁺CD16⁺单核细胞，优势亚群CD14^high16⁺细胞数在各不同临床类型慢性乙型肝炎患者及重型肝炎患者的变化及其表面HLA-DR的表达情况，并与患者临床资料做相关性分析；结果①研究入组的不同临床类型慢性乙型肝炎患者的基线特征（表2）；②与健康对照组比较，慢性乙型肝炎患者及重型肝炎患者外周血单核细胞相对数均有升高（P<0.05），以重型肝炎患者升高尤为显著，具有统计学差异（P<0.01）；③与健康对照组比较，慢性乙型肝炎患者及重型肝炎患者单核细胞数的增加以CD14⁺CD16⁺单核细胞的优势亚群CD14^highCD16⁺MO增高为主，有统计学意义（P<0.05），且与患者临床资料具有相关性（RTBIL=0.291P<0.05; RPTA=0.341P<0.05）；④随着肝脏炎症的加重,患者外周血CD14^highCD16⁺表面HLA-DR的表达下调（P<0.05）；重型肝炎患者外周血CD14^highCD16⁺表面HLA-DR的表达明显低于慢性乙型肝炎患者（P<0.05,P<0.05）与健康对照人群（P<0.01）；有统计学意义，且与患者血清TBIL（R=0.424P<0.05）和PTA（R=0.782,P<0.05）有明显相关性；⑤对于重度慢乙肝患者与肝衰竭患者进行随访，重度乙肝患者随着病情改善或逆转，CD14^highCD16⁺细胞数逐渐下降，至病程第3周基本恢复正常（P<0.01），其表面HLA-DR的表达则逐渐上调至正常；肝衰竭患者随着病情的持续加重，CD14^highCD16⁺细胞数持续高频率存在，其表面HLA-DR持续低表达，具有统计学意义（P<0.05），与患者临床资料具有相关性（W3RTBIL=0.46P<0.05RPTA=0.48P<0.05）。结论：慢性乙型肝炎患者外周血CD14^high16⁺单核细胞的比例显著增加，CD14^high16⁺单核细胞表面HLA-DR分子的表达明显下降，且均与慢性乙型肝炎重症化的疾病进展密切相关；乙型肝炎重症化疾病进展及治疗过程中，动态监测外周血CD14^high16⁺单核细胞的比例及其表面HLA-DR分子的表达情况对于患者的疾病预后具有潜在的评估及预测意义。