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目的：对早期乳腺癌保乳术后同期局部加量调强放疗计划（SIB-IMRT）进行剂量学研究，比较其与三维适形放疗（3DCRT）计划的剂量学差异，以选择符合临床要求的最佳照射技术。观察早期乳腺癌保乳术后患者行SIB-IMRT的美容效果、并发症及近期疗效。
方法：1.SIB-IMRT计划的剂量学研究及其与3DCRT计划的剂量学对比研究。勾画两组靶区，一组靶区考虑皮肤建成区效应：临床靶体积CTV（包括患侧全部乳腺组织，不包括胸大肌及胸壁皮肤，前界沿皮肤内收0.5cm）、计划靶体积PTV（在CTV基础上头脚外扩1.0cm，前界不外扩，其它方位外扩0.5cm）、同期加量的临床靶体积CTV1（原瘤床区外扩1.5cm）以及同期加量的计划靶体积PTV1（在CTV1基础上外扩0.5cm）；同时再勾画一组不考虑皮肤建成区效应的靶区：临床靶体积CTV-plan（包括患侧全部乳腺组织，不包括胸大肌及胸壁皮肤）、计划靶体积PTV-plan、同期加量的临床靶体积CTV1-plan以及同期加量的计划靶体积PTV1-plan，外扩方法同前。勾画出邻近的危及器官（OARs）。（1）对PTV及PTV1分别制定2、3、4、5野的SIB-IMRT计划，采用6MV-X射线，PTV处方剂量49.4Gy/26次，PTV1同期加量至59.8Gy/26次。比较PTV及PTV1的剂量分布、剂量体积直方图（DVH）、适形指数（CI）、均匀指数（HI）和OARs的剂量体积值等指标。（2）对PTV制定3DCRT计划，采用6MV-X射线，PTV处方剂量50Gy/25次/5周，后PTV1给予9～12MeV-β线局部加量10Gy/5次/1周。选出较好的SIB-IMRT计划与3DCRT计划进行比较，分析其剂量分布、DVH、CI、HI和OARs的剂量体积参数等指标的差异。（3）分析同一计划中PTV、PTV1及PTV-plan、PTV1-plan的剂量分布、DVH、CI及HI。（4）选出较好的SIB-IMRT计划，给予PTV-plan及PTV1-plan与之相同的射野及相同剂量分割，评价两个计划中PTV-plan的剂量分布、DVH、CI及HI。2.保乳术后放疗的临床观察。通过第一部分的研究，对早期乳腺癌患者行保乳术后SIB-IMRT。全乳预给处方剂量49.4Gy/26次/（5～5.5）周，原瘤床区同期加量至59.8Gy/26次/（5～5.5）周。淋巴结有转移者给予60Co同侧锁骨上区预防性照射，处方剂量为50Gy/25次/5周，与患侧乳房的SIB-IMRT同步进行。观察患者放疗后患侧乳房的美容效果、并发症及近期疗效。对15例患者按手术瘢痕分别外扩2cm、2.5cm及3cm得到三组原瘤床区范围PTV2、PTV2.5及PTV3，分别与治疗计划中的原瘤床区PTV1在头、脚、左及右侧四个方向进行比较。
结果：（1）SIB-IMRT计划剂量学研究：PTV所接受剂量的平均值有统计学差异（P≤0.05），4野计划平均值最小（53.87Gy）；V90、V95无统计学差异（P>0.05），但随着野数的增加有增加的趋势；HI无统计学差异，但随着野数的增加趋向于1；V110无统计学差异，但4野计划最小（17.12％），2野计划最大（33.02％）；V115有统计学差异，4野计划最小（6.82％）。患侧肺V20、V30无统计学差异；V50有统计学差异，4野计划患侧肺V50为2.24％，较2野和3野计划中的V50小；对侧肺V5、V10有统计学差异，4野计划对侧肺的V5、V10及V20均较3野、5野计划小；对侧乳腺的V5有统计学差异，V10无统计学差异；4野心脏的V5、V10和最小值与2野有统计学差异，与3野、5野计划无统计学差异，4野计划心脏V50小于2野和5野；4组计划OARs的正常组织并发症概率（NTCP）均无统计学差异。（2）4野SIB-IMRT与3DCRT计划剂量学研究：V90、V95及V100无统计学差异，但SIB-IMRT计划中较3DCRT有增高趋势；CI无统计学差异，SIB-IMRT计划与3DCRT计划CI分别为0.68、0.58。PTV1的V100有统计学差异。3DCRT计划中OARs的低剂量照射区较小。SIB-IMRT放疗总时间比3DCRT少。（3）同一计划中不同靶区的剂量学研究：以PTV为中心的计划中，V90、V95、V100、HI、CI均有统计学差异，PTV剂量分布明显好于PTV-plan的，且HI、CI也好于PTV-plan，但PTV-plan靠近皮肤的部分靶区剂量不够或有漏照的可能。（4）相同射野及相同剂量分割的不同计划中PTV-plan的比较：V90、V95、V100、HI、CI均无统计学差异，但以PTV-plan为剂量参考点的计划中V90、V95较高，且HI及CI较PTV计划中PTV-plan的HI及CI更趋近于1。（5）放疗顺应性：1例放疗近结束时出现2级急性放射性皮肤损伤、1例由于个人原因均于放疗25次后结束（PTV剂量为47.50Gy，PTV1同期加量至57.50Gy）；其余13例患者均顺利完成预给的放疗计划。（6）临床治疗计划的分析：PTV的V95中位值为96.94％（94.31～99.96％），HI中位值为1.28（1.19～1.44），CI中位值为0.70（0.59～0.78）；PTV1的V95中位值为99.53％（96.62～99.98％）；患侧肺V20中位值为15.90％（11.79～19.35％）；对侧乳腺的V5中位值为8.01％（0.09～56.65％）。患侧乳腺的NTCP中位值为27.00％（19.00～45.00％）；OARs的NTCP均为0。（7）临床观察：放疗中、放疗后出现2级急性放射性皮肤损伤的1例；1级的14例。放疗结束时15例患者患侧乳房外形均与放疗前无明显差异，均未出现放射性肺炎。截至随访结束，10例患者射野区皮肤颜色与对侧基本相同，5例患者射野区皮肤颜色比对侧稍深。（8）原瘤床区范围比较：PTV2在15例患者中均未包全PTV1；5例患者PTV2.5可以包全PTV1；7例患者PTV3可以包全PTV1，仍有8例患者在不同方向有靶区遗漏。
结论：1、在保乳术后的放疗中，SIB-IMRT计划与3DCRT比可以提高靶区的CI和HI，且可以缩短治疗总时间。2、SIB-IMRT时患者有较好的顺应性，短期的美容效果较好，长期的美容效果及内乳区和腋窝的复发率需进一步随访观察。3、原瘤床区的范围应根据银夹、术腔及手术切口综合考虑，这样可以减少瘤床不足量照射所引起的局部肿瘤的复发。