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研究背景胃肠外科手术对2型糖尿病(T2DM)有治疗作用是在分析接受减肥手术的病理性肥胖患者时发现的。现有报道表明,GBP和BPD手术对治疗合并肥胖症的2型糖尿病的长期疗效满意,多数T2DM患者达到完全康复。新近报道表明,对于体质量指数低于35kg／m2的病人,RYGB手术对T2DM有相似的疗效,甚至有更高的缓解率。动物实验也有相似的结果,RYGB手术对肥胖和非肥胖的大鼠T2DM模型都有明显的改善作用。研究还表明,RYGB的抗糖尿病作用可能与小肠旁路有关。但是仍需要更多的临床研究加以证实。研究目的通过比较胃切除后消化道重建的4种常用术式的手术治疗效果,评价小段近端小肠(主要是十二指肠)在消化道重建手术中被排除出营养吸收过程对T2DM的影响,推测与降血糖效应有关的胃旁路术式和关键部位,研究结果有望用以指导该类病人选择消化道重建的方式,探讨胃旁路手术抗糖尿病的作用机制。研究方法前瞻性随机对照研究观察胃旁路手术对非肥胖症(BMI＜35kg/m2) T2DM的抗糖尿病作用。除病人不能采用其中某种手术外,40例合并T2DM因其他外科疾病接受胃大部切除的病人随机分为4组,分别接受全胃切除Y型吻合术(RY)、胃大部切除毕Ⅱ式胃空肠吻合手术(BⅡ)和毕Ⅰ式远端胃切除胃十二指肠吻合术(BⅠ)、近端胃大部切除食管残胃吻合术(PG)等4种不同的术式。术后随访6个月,主要比较这4种术式对糖尿病的改善情况。临床评价和观察指标主要包括手术前后的体质量指数(BMI)、腰围、服用降血糖药的剂量频次、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清胰岛素和C肽水平。研究结果4组不同术式对手术治疗疾病的临床效果基本相同,患者的住院天数、手术愈合情况、体质量和腰围变化以及疾病恢复状态等均没有明显差异(P>0.05)。BⅠ组中有3人控制血糖正常的口服降血糖药减量,7人无变化；而PG组中有2人控制血糖正常胰岛素减量,8人无变化。RY组中2人停药,血糖及糖化血红蛋白水平正常,7人控制血糖正常的胰岛素用量减少,1人无变化；在BⅡ组中2人停药,血糖及糖化血红蛋白水平正常,2人控制血糖正常的胰岛素减量,5人口服降血糖药减量,1人无变化。BⅡ组和RY组术后空腹血糖明显下降,而BⅠ组和PG组术后血糖无明显改善变化(P>0.05)。组间比较显示,术后BⅡ组和RY组血糖下降明显强于BⅠ组和PG组(P<0.05),其余各组间血糖变化无明显差异(P>0.05)。BⅡ组术在后1个月、RY组在术后2个月糖化血红蛋白明显降低(P<0.05),BⅠ组和PG组术后糖化血红蛋白无明显变化(P>0.05)。术后BⅡ组(2个月：P<0.05；6个月：P<0.01))和RY组(6个月：P<0.01)糖化血红蛋白降低与BⅠ组和PG组比较有显著差异；其余各组间差异不显著(P>0.05)。BⅡ组和RY组术后1个月血浆胰岛素水平明显升高(P<0.05),BⅠ组和PG组手术前后胰岛素无明显变化(P>0.05)。组间比较,BⅡ组和RY组术后血浆胰岛素水平升高与BⅠ组和PG组比较有显著差异(P<0.05)；其余各组间变化无明显差异(P>0.05)。BⅡ组和RY组术后C肽水平呈进行性升高,至6个月时升高最为明显(P<0.01),BⅠ组和PG组患者手术前后C肽水平无统计学差异(P>0.05)。术后BⅡ组和RY组C肽水平升高与BⅠ组和PG组比较有显著差异P<0.05),其余组间差异无统计学显著意义(P>0.05)。研究结论本文研究的4种术式对原疾病的治疗效果无明显差异,但RY术式和BⅡ术式对T2DM有明显疗效,而BⅠ术式和PG术式则疗效较差。结果表明,胃旁路术对非肥胖的T2DM较非旁路组效果显著。而胃切除在手术治疗糖尿病中并无关键的作用,因为在4种术式中,全胃切除或不同部位的胃部分切除对抗糖尿病作用均无明显影响；降血糖效应主要与旁路重建有关,旁路排除了十二指肠和上部空肠可能是抗糖尿病作用的关键。另外,RY和BⅡ2种胃旁路术式尽管有所不同,但抗糖尿病的效果几无差异,这说明上部小肠在本研究的长度范围内作不同长度和不同方式的旁路并不明显影响胃旁路手术抗糖尿病的治疗效果。根据以上结果和现有相关的文献资料,我们推断在胃旁路手术中排除的上部小肠中,十二指肠可能是与抗糖尿病作用关系最为密切的部位。我们的结果证明非肥胖的T2DM术后降血糖效应与体质量变化无关,胃旁路术抗糖尿病可能系改善胰岛功能,增加胰岛素分泌和C肽水平、降低糖化血红蛋白、改善糖代谢内环境的结果,与肠-胰岛轴学说相吻合。手术治疗伴有T2DM的胃肠外科疾病时,应尽可能采用类似RYGB术式的旁路重建,使患者获得最佳的治疗效果。