研究背景：本课题以牙周病临床治疗和临床应用为主要研究方向,包含两个部分,一是牙周炎与糖尿病相关关系及牙周炎治疗对血糖控制影响的研究,二是临床实践,包括盐酸米诺环素根面处理疗效研究和美学思想在牙冠延长术设计中的应用。牙周病是指发生在牙周支持组织的病变,最常见为牙龈炎和牙周炎,也包括一些非炎症性疾病,比如牙龈的发育异常等。牙周炎与全身疾病,如高血压、糖尿病、白血病等均有一定程度的相互关系。由于糖尿病的发病率逐年增加,对糖尿病与牙周炎之间的相互关系的研究也越来越多。糖尿病是一种以血液中葡萄糖浓度增高为主要特征的慢性代谢性疾病。其发病机制为胰岛p细胞功能丧失致胰岛素分泌不足、或者是肝脏和肌肉对胰岛素的抵抗作用、或两者兼有而导致的高血糖症。糖尿病带来的高血糖会导致机体其他脏器(如心脏、眼、肾脏、神经及血管)的长期损伤。从20世纪60年代至今学者们对牙周炎与糖尿病相关关系及其机制进行了大量研究,目前多数研究认为糖尿病导致的高血糖状态激活一系列信号通路而加重宿主的免疫反应,导致局部炎症状态,加重牙周组织的破坏,并且有一定数量流行病学数据证实该作用。但是血糖浓度与牙周炎严重程度之间的关系并没有明确的数据。另一方面牙周局部炎症也可导致炎症介质入血,使血清C反应蛋白、IL-6、纤维蛋白原水平的升高,导致或加重胰岛素抵抗作用。牙周治疗能去除局部刺激因素,缓解炎症状态,因而可能改善血糖的控制情况。然而临床干预治疗试验的结果却存在争议,部分认为牙周治疗能改善血糖的控制,其余研究则认为无作用或者作用不明显。针对糖尿病与牙周炎临床研究中的这些问题,本课题第一部分通过社区抽样调查,采用病例对照研究,对牙周炎与糖尿病之间相关关系及牙周炎危险因素提供更加明确的相关性数据：通过严格控制的单盲随机对照临床干预试验,研究牙周炎基础治疗对伴糖尿病的牙周炎患者血糖及牙周的影响。课题第二部分选择了牙周临床工作中常见的两大问题——如何获得更好的预后和美观,并针对这两个问题设计两个试验：盐酸米诺环素软膏在根面处理中的效果观察、牙冠延长术美学设计对手术疗效的影响。获得更多的临床附着一直是牙周治疗的目标,也是牙周炎治疗的难题,虽然目前有生物骨材料、釉基质蛋白等材料用于临床以提高临床疗效,但复杂的操作和过高的费用限制了这些技术的应用。盐酸米诺环素是牙周科常用药物,其低PH值特性使其能够让根面脱矿,同时其还具有抗菌和抗胶原酶作用,这些特性如果能够运用在翻瓣术中根面处理,是否能够提高临床疗效而并不增加手术难度和费用。因此,设计了体外实验研究盐酸米诺环素软膏对成纤维细胞生物学行为的影响以及体内实验研究翻瓣术中使用盐酸米诺环素软膏处理根面的临床疗效,以探讨盐酸米诺环素软膏在根面处理中的应用潜力。随着人类文明的进步,社会对美学的要求越来越高,传统以恢复功能的治疗不能满足日益增高的美观要求。在牙周手术牙冠延长术中引入美学思想,通过“暂时贴面+终导板”的设计方法,以期获得前牙区美学效果。第一部分：糖尿病与牙周炎相关关系及牙周基础治疗对伴糖尿病的牙周炎患者的影响目的：对社区人群牙周炎与糖尿病的情况进行调查,分析两者之间相互关系。通过临床干预治疗,分析牙周洁刮治(scaling and root planning, SRP)对Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者血糖和牙周状况的影响。探讨进一步的牙周治疗——增强性刮治(enhanced root planing, ERP)对伴T2DM的牙周炎患者的疗效。材料方法：通过随机抽样的方法从社区人群中抽取200名非糖尿病者和200名糖尿病患者,分别检测每个患者的血糖及牙周状况。根据两组人群患牙周炎情况的不同,计算优势比；使用多重线性回归模型分析影响牙周状况(PD、CAL)的因素。从社区调查人群中按纳入排除标准和知情同意,共收集75个Ⅱ型糖尿病伴牙周炎患者,随机分为两组：治疗组(50人)和对照组(25人)；治疗组在基线检查后进行SRP,3个月后再次检查；对照组试验期间暂不进行牙周治疗,仅在同期检查2次。对治疗组完成实验但仍存在大于4mm牙周袋的人群49人,再次随机分为治疗1组(25人)和治疗2组(24人),治疗1组进行全口超声洁治之后对大于4mm的牙周袋位点进行手工刮治,治疗2组仅进行全口超声洁治；再次治疗完成后3个月再次检查血糖和牙周情况。结果：非糖尿病人群与糖尿人群分别有193人和196人接受检查。糖尿病患者相对于非糖尿病者罹患牙周炎的优势比OR=2.52(95%CI：1.23,5.66);使用多重线性模型控制混杂因素后,PD的大小受糖化血红蛋白(HbAlc)和空腹血糖(FPG)的影响,回归系数分别为0.65(p<0.05)和0.53(p<0.05)。CAL也同样存在这种关系,回归系数分别为0.26(p<0.05)和0.37(p>0.05)。SRP后3个月,治疗组FPG水平降低0.18±0.54mmol/L,对照组降低0.01±0.69mmol/L,两组间无显著差异(p>0.05)；治疗组HbAlc降低0.13±0.34%,对照组升高0.03±0.22%,两组间改变有显著性差异(p<0.05)；牙周状况治疗组明显好转(p<0.01),对照组无明显改变。再次经不同干预措施3个月后,治疗1组和2组间FPG和HbAlc的改变均没有明显差异;1组PD的降低0.03±0.13mm,2组增加0.03±0.08mm,两组间存在显著性差异(p<0.05)。结论：社区糖尿病患者中牙周炎患病率高于非糖尿病人群,风险增加约2.5倍。糖尿病患者的PD和CAL受到HbAlc和FPG的影响,提示HbAlc和FPG越高的患者,其牙周炎程度和附着丧失情况越严重。SRP能改善伴T2DM的慢性牙周炎患者的血糖水平(特别是糖化血红蛋白水平)及牙周病变状况。ERP相对于牙周维护不会进一步改善血糖水平,但能继续改善牙周状况。第二部分：牙周病临床实践实验1：盐酸米诺环素软膏根面处理效果的体内体外研究目的：观察盐酸米诺环素根面处理对成纤维细胞的附着和增殖影响,研究翻瓣术中使用盐酸米诺环素软膏处理根面的临床疗效。方法：体外制作牙骨质片,并随机分组使用2%米诺环素软膏、2%米诺环素液和0.9%生理盐水处理后,在根片表面接种NIH3T3细胞。扫描电镜观察细胞附着数量及细胞形态;并检测1,3,5,7天各根片表面附着细胞的活性和数量。体内选择24个已完成牙周基础治疗的深牙周袋位点,随机分为实验组12例和对照组12例。在牙周翻瓣术中,实验组采用2%米诺环素软膏、对照组采用在0.9%生理盐水涂擦处理根面1min并冲洗,重复处理3次。检查比较两组术前、术后3个月及术后6个月牙周指标的改变。结果：体外扫描电镜结果显示：经2%米诺环素软膏、2%米诺环素液处理的牙骨质表面,细胞数量明显增多,细胞伸展充分,呈典型的纺锤形；而经生理盐水处理的牙骨质表面,细胞数量较少,部分细胞形态呈球形。alamarBlue检测结果显示：经米诺环素软膏或米诺环素液处理的牙骨质片表面,细胞附着数量比经生理盐水处理的表面多：米诺环素软膏组与米诺环素液组间细胞附着数量无显著差异。体内试验手术后3个月和6个月,实验组与对照组龈沟出血指数、探诊牙周袋深度、临床附着丧失比术前均明显减少,菌斑指数无明显改变。术后3个月PD的下降程度试验组明显好于对照组(p<0.05),术后6个月PD下降程度在组间无显著性(p>0.05);术后两组CAL均明显下降,且不论术后3个月还是6个月,试验组的CAL改变量均明显大于对照组(p<0.05)。结论：盐酸米诺环素软膏处理根面能促进成纤维细胞的附着与增殖,促进细胞在根面的贴附与生长；软膏剂型与液剂效果无明显差别。米诺环素软膏用于牙周翻瓣术中根面处理能够改善手术疗效,提高牙周袋变浅及附着增加的程度实验2：牙冠延长术美学设计对手术疗效的影响目的：为使“露龈笑”患者达到微笑时前牙及牙龈美学要求,设计一种美学牙冠延长术术前设计方法。材料方法：根据“微笑审美”要求在患者研究模型上设计#13-#23的龈缘位置,据此在患者口内使用复合树脂制作“暂时贴面”供医患共同评估并可做适当调整；根据最终确定的龈缘位置在模型上制作“终导板”,用于手术中的切口精确定位。结果：采用此设计方法的患者术后达到预期“微笑审美”前牙及牙龈的要求,患者满意度得到提高。结论采用“暂时贴面”+“终导板”的方法便于精确的术前设计和预先口内评估,便于医患沟通,能够简化手术操作,易于术者掌握,从而获得更好的前牙美学效果。