研究背景：　　肌肉松驰药是全身麻醉中使用最为广泛的药物之一,适宜的肌松程度是麻醉成功的重要条件。同其它麻醉药物一样,肌松药使用不当会导致不良的后果,包括术后残余肌松作用及由此带来的相关并发症等,产生此类不良后果的原因多样,除肌松药物本身的药理特性外,全麻所伍用的其它麻醉药物对肌松药效应的影响值得重视。　　右旋美托咪啶(Dexmedetomidine,Dex)是一种新的高选择性a2受体激动剂,该药选择性的与α2、α1肾上腺受体结合的比例为(1620:1),远远比可乐定(220:1)高;与α2-肾上腺受体的亲和力约为可乐定的8倍,半衰期较可乐定短,其中分布半衰期约5min,清除半衰期约2h。它作用于脑和脊髓的α2受体。Dex具有镇痛、镇静、抗交感和抗焦虑等作用,可以有效地减轻气管插管反应、手术应激、可明显地改善麻醉后恢复过程,不延长苏醒时间,同时可减少术后躁动、恶心、寒战,其在全身麻醉的应用越来越广泛。综上所述,Dex可以提高患者围手术麻醉期舒适度、有效抑制患者围手术期应激反应、促进手术期循环功能的稳定,还能降低术后患者疼痛反应。　　顺式阿曲库铵是一种新的中时效非去极化肌松药,是阿曲库铵的单一异构体,肌松强度是阿曲库铵的4倍。顺式阿曲库铵心血管反应小、不释放组胺,体内主要通过霍夫曼(Hofmann)消除,经肾脏排出代谢产物,作用时间不受肝肾功能的影响,因此即使重复给药也无明显的蓄积作用,尤其适用于肝肾功能不全患者和老年患者手术麻醉,是较理想的非去极化肌松药。　　随着右旋美托咪啶在全身麻醉中的应用增多,相关的临床研究也受到人们的重视,诸多研究表明,静脉注射或靶控输注右旋美托咪啶辅助全麻时减少静脉全麻药用量或降低吸入麻醉药MAC。亦有学者关注右旋美托咪啶与肌松药的相互作用,Narimatsu E以实验大鼠为对象,观察到右旋美托咪啶血药浓度达到50μmol·ml-1时,可增强罗库溴铵的肌松效应。Memis D报道,术前预先静脉输注0.5ug/kg右旋美托咪啶使罗库溴铵诱导时间减少了将近75％。TalkePO报道,在异丙酚复合阿芬太尼麻醉时,静注0.98±0.01ug/kg的右旋美托咪啶可以增强罗库溴铵的肌松效应。但右旋美托咪啶与肌松药相互作用的研究相对不多。　　老年人病理生理的改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学的变化,较为重要的是药代动力学方面的改变。老年人在药代动力学方面的改变主要是药物的分布和排泄显著改变,药物的排泄半衰期明显延长。老年人药代动力学特点可归纳如下:(1)老年人脂溶性药物分布容积大,药物作用时间明显延长;(2)老年人血浆蛋白降低,药物在血浆内与血浆蛋白结合减少,使血浆内游离型药物浓度增加;(3)肝脏的酶水平降低,肝血流量减少,可影响药物代谢速度;(4)肾脏的排泄功能减退,可使药物作用时间延长。但右旋美托咪啶是否影响老年患者顺式阿曲库铵肌松作用的相关报道较少。　　目的：　　观察右旋美托咪啶对老年患者顺式阿曲库铵肌松效应的影响,为临床肌松用药提供依据。　　资料与方法：　　选取80例择期插管全麻中下腹部开腹手术(结肠癌根治术,乙状结肠癌根治术、直肠肿物切除术)的老年患者,年龄65~85岁,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。患者术前均无严重心、脑、肝、肾或呼吸疾病,无窦性心动过缓,神经肌肉系统无疾病,未使用影响神经肌肉兴奋传导的药物(洋地黄、利尿药、抗抑郁药、抗惊厥药物、氨基甙类抗生素、钙通道阻滞药)。　　排除标准如下:困难插管;给肌松药之前未能定标者;手术时间小于1小时;手术时间大于4小时;失血量大于600ml;术中有明显血流动力学变化。　　实验分组根据麻醉前是否预注右旋美托咪啶,随机分为D组(右旋美托咪啶组)、C组(生理盐水组),每组40例,插管后根据麻醉维持用药的不同,D组随机分为Ds组(右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1+1.5~2MAC七氟烷+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),Dp组(右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1+异丙酚3～7mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),每组20例。C组随机分为Cs组(生理盐水+1.5~2MAC七氟烷+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1)、Cp组(生理盐水+异丙酚3～7mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),每组20例。　　麻醉诱导所有患者入室前30min肌注东莨菪碱0.3mg,入室后常规监测生命体征、连接TOF-WatchSX加速度仪及监测Narcotrend。开放上肢静脉,建立静脉通路并以6～10ml·kg-1·h-1的速度输注乳酸林格氏液。D组在麻醉诱导前15min静脉泵注右旋美托嘧啶1.0ug/kg,C组静脉泵注等量生理盐水,十分钟内注射完毕。然后开始麻醉诱导,依次静注咪达唑仑0.06mg·kg-1,芬太尼2.5~3.5μg·kg-1,依托咪酯0.15~0.2mg·kg-1,待患者睫毛反射消失、呼之无反应时,确定超强电流和100%自身对照值,以减少患者不适感。定标完成后以TOFs模式(四个连续刺激,频率设置为0.1Hz,脉冲波宽度设置为200μs,刺激电流设置为40～60mA,刺激间隔设置为15s)监测神经肌肉功能,当T1/Tc的值连续五次稳定在100%时,静注顺式阿曲库铵诱导量0.15mg·kg-1,待监测仪的T1降至5%Tc或以下时经口明视气管插管,插管后听诊确认气管导管位置,连接麻醉机行IPPV,设VT(潮气量,Tidal Volume)8～10ml·kg-1,RR(呼吸频率,RespiratoryRate)10～12bpm,,吸入氧浓度100%,氧流量2L·min-1,多功能监测仪监测PETCO2(呼气末二氧化碳分压,End-Tidal Partial Pressure of Carbon Dioxide),维持PETCO2在35~45mmHg。　　麻醉维持Ds组和Cs组吸入1.5~2MAC七氟烷和静脉泵注舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1,Dp组和Cp组静脉泵注异丙酚3～7mg·kg-1·h-1和舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1,各组均采用Narcotrend行麻醉深度监测,维持Narcotrend值46-27之间,术中根据麻醉深度和循环情况调整麻醉用药。待T1值恢复至25%Tc时,四组病人开始持续输注顺式阿曲库铵,起始剂量设置为3μg·kg-1·min-1,每次调整速率0.1～0.2μg·kg-1·min-1以维持T1于10%Tc的阻滞水平,T1值恢复至25%Tc的同时,Ds组Dp组开始静脉泵注右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1,Cs组Cp组开始静脉泵注等量生理盐水。腹腔关闭完毕时停止右旋美托咪啶或生理盐水以及顺式阿曲库铵输注,手术结束前20分钟停止舒芬太尼输注,缝皮结束时停止七氟烷或丙泊酚。　　观察指标：　　(1)一般指标:诱导期MAP、HR、出血量、手术时间、不良反应等;　　(2)肌松效应指标:a.滞后时间(Lag Time)(从顺式阿曲库铵注药结束至T1开始下降的时间)、b.起效时间(Onset Time)(从顺式阿曲库铵注药结束至T1=0或达最大抑制的时间)、c.高峰时间(Peak Time)(T1=0或T1从最大抑制时间至恢复到5%Tc的时间)、d.临床作用时间(Clinical Duration)(T1从顺式阿曲库铵注药结束至恢复到25%Tc的时间);　　(3)肌松恢复指标:e.恢复指数(RI,Recover Index)(持续输注停止后T1从25%Tc恢复至75%Tc的时间)、f.自然恢复时间,分别记录TOFR恢复至0.25、0.5、0.75、0.9的时间;　　(4)肌松药维持用量、输注时间和输注速率。　　结果：　　1.麻醉前两组患者的年龄、体重、身高、BMI、性别比例、ASA分级比例、手术时间比较无差异。　　2.手术时间:Ds组Dp组Cs组Cp组手术时间分别为135.7±23.1min、150.3±24.8min、147.6±19.8min、140.6±25.0min,Ds组Dp组比较无明显差异,Cs组Cp组比较无明显差异,Ds组Cs组比较无明显差异,Dp组Cp组比较无明显差异。　　3.诱导期间,D组预注后MAP、HR与基础值比较有明显差异p<0.05,C组预注后MAP、HR与基础值比较无明显差异p>0.05,D组C组MAP、HR插管前、插管后1分钟、插管后3分钟比较无明显差异p>0.05。　　4.诱导期肌松效应:D组与C组滞后时间、肌松起效时间、高峰时间、临床作用时间比较无明显差异(p>0.05)。　　5.恢复期肌松效应:自停药到TOFR恢复至0.25、0.5、0.75、0.9的时间及恢复指数四组比较情况如下:Ds组Dp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Cs组与Cp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Ds组Cs组比较无明显统计学差异(p>0.05),Dp组Cp组比较无明显统计学差异(p>0.05)。　　6.顺式阿曲库铵维持输注时间四组比较情况如下:Ds组Dp组比较、Cs组Cp组比较、Ds组Cs组比较、Dp组Cp组比较无明显统计学差异(p>0.05)。顺式阿曲库铵的维持用量四组比较情况如下:Ds组Dp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Cs组Cp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Ds组Cs组比较无明显统计学差异(p>0.05),Dp组Cp组比较无明显统计学差异(p>0.05)。顺式阿曲库铵平均每小时输注速率四组比较情况如下:Ds组Dp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Cs组Cp组比较有明显统计学差异(p<0.05),Ds组Cs组比较无明显统计学差异(p>0.05),Dp组Cp组比较无明显统计学差异(p>0.05)。　　结论：　　1.预注1.0μg/kg负荷剂量的右旋美托咪啶托不影响老年患者顺式阿曲库铵诱导剂量的滞后时间、起效时间、高峰时间和临床作用时间。　　2.静脉泵注0.5μg·kg-1·h-1右旋美托咪啶对老年患者顺式阿曲库铵的恢复时间无影响。　　3.七氟烷延长老年患者顺式阿曲库铵肌松恢复时间,减少肌松维持用量。