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研究背景与目的既往认为丙泊酚对非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用无影响,并把它作为研究吸入麻醉药对非去极化肌松药效应影响的对照用药。近年来,研究发现丙泊酚联合阿片类药物,特别是短效阿片类药物例如阿芬太尼和瑞芬太尼,可以使咽喉部肌群松弛,顺利完成喉罩置入、气管插管或喉镜检查术。同时有研究表明,当持续输注丙泊酚达到稳定血药浓度后,丙泊酚对米库氯铵的肌松效应有增强作用。但尚未发现持续输注丙泊酚对罗库溴铵有效剂量影响的报道。本研究观察丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉,维持一定镇静水平时,丙泊酚不同输注时间对罗库溴铵有效剂量的影响程度。资料与方法选择18~50岁女性全麻择期手术患者24例,ASAⅠ～Ⅱ级,体重指数(BMI)控制在17.5~25.5 kg/m2。所有患者均无神经肌肉疾病,心、肺、肝、脑、肾功能基本正常,以及术前两周内均未使用对神经-肌肉接头功能有影响的药物。术前无发热,无电解质与酸碱失衡。气管内插管条件基本正常。患者进入手术室后取平卧位,室温控制在26°C。于左肘部正中静脉开放静脉补液通道,输注复方电解质注射液,速度10ml·kg-1·h-1。用迈瑞T8监测仪无创监测右上臂收缩压(SBP)、平均压(MAP)和舒张压(DBP),监测Ⅱ导联心电图、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频谱指数(BIS)。待各项监测指标平稳后,行静脉诱导。设定丙泊酚血浆靶控浓度4μg/ml,待丙泊酚效应室浓度上升到血浆靶浓度水平时,在15s内静脉注射瑞芬太尼1μg·kg-1。患者入睡后行面罩吸氧去氮,2 min后用喉镜明视下对咽喉区喷射2 %利多卡因行粘膜表面麻醉,1min后气管内插管,行机械间歇正压通气,吸入100%氧气,维持氧流量2 L/min和PETCO2 35~40 mmHg。麻醉维持期,靶控输注丙泊酚2.0~3.5μg/ml和恒速泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1,保持BIS值在40~50。记录麻醉诱导前各项监测指标为基础值,麻醉诱导后每5 min记录上述各项监测值,静脉注射罗库溴铵后10 min内每2 min记录上述各项监测值。实验观测期间未进行手术。在左前臂近腕尺侧粘贴诱发拇内收肌颤搐反应的表面刺激电极,加速度换能器固定在左拇指掌侧末端,皮温探头固定在左大鱼际皮肤上。用TOF-Watch-SX监测仪以四个成串刺激(TOF)法透皮刺激腕部尺神经,诱发拇内收肌颤搐反应,刺激参数:频率2Hz、波宽0.2 ms、每组刺激间隔15s。给予罗库溴铵前调节TOF的第一个颤搐反应(T1)稳定在100%作为基础值。按第一次给予罗库溴铵的时间将患者分成两组,各12例。气管插管后持续输注丙泊酚-瑞芬太尼5 min时给予罗库溴铵者为Ⅰ组,20 min时给予罗库溴铵者为Ⅱ组。麻醉维持期BIS值稳定在50左右时,经三通开关静脉注射罗库溴铵150μg·kg-1,当T1下降并在同一水平稳定3次时,静脉注射罗库溴铵50μg·kg-1,当T1继续下降并在另一水平稳定3次时,再次静脉注射罗库溴铵50μg·kg-1,直到T1降至基础值的5%左右时停止追加肌松药。记录每次静脉注射罗库溴铵后T1稳定值、间隔时间和皮温测定值。并观察有无不良反应,包括:皮疹、低血压、气道峰压升高等。统计学分析用SPSS 11.0软件包进行数据处理,计量资料统计量用均数±标准差( x±s)表示。将Ⅰ组和Ⅱ组的T1抑制程度(T1 depression)转换为概率单位(probit),累积剂量(dose)转换为自然对数,求得概率单位与剂量对数的直线回归方程。Probit(T1 depression)= a + b ln(dose)根据95%和90%抑制程度时概率单位值相应为6.64和6.28,从回归方程分别推算出每个病人的ED90和ED95值,计算每组病人罗库溴铵的ED90和ED95(μg·kg-1)的均数及标准差。用两组独立样本的t检验比较组间和两组内各项监测指标组间差异的显著性,p<0.05为差异有统计学意义。结果1.患者的年龄分别为Ⅰ组(38.4±10.4)岁、Ⅱ组(39.4±9.2)岁(p>0.05)。BMI分别为Ⅰ组(22.0±2.9)kg/m2、Ⅱ组(21.5±2.5)kg/m2(p>0.05)。2.两组患者麻醉诱导前后血流动力学的变化:两组诱导后和给予罗库溴铵后的SBP、MAP和DBP比诱导前明显下降(p<0.01)。Ⅰ组诱导后和给予罗库溴铵后的HR比诱导前稍有降低(p<0.05),Ⅱ组给予罗库溴铵后的HR比诱导前稍有降低(p<0.05)。两组患者在诱导后和给罗库溴铵后的SpO2比诱导前明显升高(p<0.01)。两组间各观察时点的SBP、MAP、DBP、HR和SpO2值相似(p>0.05)。3.两组患者麻醉诱导前后BIS和皮温的变化:(1) BIS值:Ⅰ组和Ⅱ组麻醉诱导后BIS值(46.9±2.0和46.8±2.3)与诱导前(97.6±0.8和97.4±0.9)比较明显减低(p<0.01);给罗库溴铵后(46.0±2.2和46.6±2.1)仍明显低于诱导前(p<0.01),但与麻醉诱导后测定值相似(p>0.05)。两组间各观察时点的BIS值相似(p>0.05)。(2)皮温:Ⅰ组和Ⅱ组麻醉诱导前(32.8±0.6°C和32.8±0.5°C)、麻醉诱导后(32.6±0.3°C和32.6±0.3°C)及给于罗库溴铵后(32.7±0.3°C和32.7±0.3°C)三段时间的皮温比较均无明显差异(p>0.05)。两组间各观察时点的皮温相似(p>0.05)。4.Ⅰ组和Ⅱ组患者罗库溴铵的ED90分别为261.6±53.8μg/kg和235.3±46.9μg/kg,ED95分别为321.9±73.9μg/kg和297.7±53.5μg/kg。两组罗库溴铵的ED90和ED95以及量效关系曲线的斜率和截距均无明显差别(p>0.05)。5.所有患者在实施肌松监测过程中均无发生体动;均未见皮疹、低血压、气道峰压升高等不良反应。结论持续静脉输注丙泊酚-瑞芬太尼5 min或20 min,对ASAⅠ～Ⅱ级中青年女性患者罗库溴铵的90%和95%有效剂量无明显影响。