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【背景】中国是一个食管癌的高发国家,其中大部分组织学类型为鳞状细胞癌。随着内镜技术的不断发展,内镜下黏膜剥离术(ESD)已成为表浅型早期食管鳞癌(SESCC)患者的主要治疗方式,然而并不是所有的SESCC都适合接受ESD治疗,病灶浸润深度的不同,将直接决定ESD手术的根治性是否能够保证,这主要是因为病灶的浸润深度与淋巴结转移的风险密切相关,因此术前对SESCC浸润深度的准确判断,意义重大。而目前对SESCC术前浸润深度的内镜下判断仍有待于进一步提高,需要进一步探讨。第一部分影响术前表浅型早期食管鳞癌浸润深度判断的危险因素预测【目的】分别以ESD的绝对适应症和相对适应症为分组标准,对不同分组条件下影响SESCC术前浸润深度判断的危险因素进行预测分析。【方法】回顾性分析我院2011年1月至2016年12月行ESD治疗的128例SESCC的临床病理资料,利用单因素和多因素logistic回归的统计学方法,寻找在不同分组条件下影响病灶浸润深度判断的独立危险因素。针对独立危险因素,进一步用灵敏度、特异度、准确度及受试者工作曲线下面积(AUC)表示其对病灶浸润深度判断的准确性。【结果】1.以ESD的绝对适应症(M1-M2 vs.≥M3)为分组标准:1.1大体类型(OR=11.679,P<0.001,95%CI:3.511-38.850)和食管上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)血管变化(OR=28.780,P<0.001,95%CI:6.890-120.210)是影响术前癌灶浸润深度判断的独立危险因素,而无血管区(AVA)范围(OR=2.439,P=0.477,95%CI:0.209-28.443)和粉红症阳性(OR=4.217,P=0.084,95%CI:0.823-21.614)都不是影响癌灶浸润深度判断的独立危险因素。1.2大体类型对病灶浸润深度判断的灵敏度、特异度和准确度分别为82.1%、79.5%和81.3%;IPCL血管变化对病灶浸润深度判断的灵敏度、特异度和准确度分别为78.6%、93.2%和83.6%;两者结合在一起对病灶浸润深度判断的灵敏度和特异度分别为92.9%和72.7%,准确度为85.9%。1.3大体类型对病灶浸润深度判断的AUC为0.808(95%CI:0.729-0.873),IPCL血管变化的AUC为0.859(95%CI:0.786-0.914),两者比较差异无统计学意义(P=0.332);大体类型+IPCL血管变化两者结合在一起对病灶浸润深度判断的AUC为0.927(95%CI:0.867-0.965),比单独的大体类型(P<0.001)和IPCL血管变化(P=0.012)的AUC要高,差异有统计学意义。2.以ESD的相对适应症(≤SM1 vs.SM2-SM3)为分组标准:2.1 IPCL血管变化(OR=142.159,P<0.001,95%CI:13.494-1497.672)是影响术前癌灶浸润深度判断的独立危险因素。而大体类型(OR=5.118,P=0.102,95%CI:0.724-36.182)、AVA范围(OR=1.933,P=0.999)均不是影响癌灶浸润深度判断的独立危险因素。2.2作为唯一的独立危险因素,IPCL血管变化对癌灶浸润深度判断的灵敏度为99.1%,特异度为60%,准确度为94.5%,AUC=0.796(95%CI:0.667-0.924)。【结论】1.无论在ESD适应症的哪一种分组标准下,IPCL血管变化都是影响SESCC术前浸润深度判断的独立危险因素。2.在ESD绝对适应症的分组标准下,除IPCL血管变化外,大体类型也是影响癌灶浸润深度判断的独立危险因素,两者结合在一起能有效提高对该浸润深度(M1-M2 vs.≥M3)下病灶判断的准确性。3.无论在ESD适应症的哪一种分组标准下,AVA范围都不是影响癌灶浸润深度判断的独立危险因素,考虑AVA范围对提高SESCC术前癌灶浸润深度判断的准确率意义有限,尚需要进一步验证。第二部分单纯IPCL血管变化与IPCL+AVA对表浅型早期食管鳞癌浸润深度判断的比较【目的】2012年日本食道协会最新提出的JES分型方法,结合了传统的Inoue和Arima分型方法的特点,在简化IPCL血管变化描述的同时引进了AVA范围,本次试验设计了一项前瞻性研究,主要目的是探讨AVA作为联合诊断标准对内镜下判断SESCC浸润深度的价值,开展了单纯IPCL血管变化与IPCL+AVA对SESCC浸润深度判断的比较性研究。【方法】招募一批内镜医师分为IPCL组和IPCL+AVA组,分别对其进行JES分型方法中单纯的IPCL血管变化和IPCL+AVA的培训,同时收集我院40例SESCC的放大内镜结合窄带成像(ME-NBI)图片,进行图片盲法处理后,要求两组医师根据病灶的ME-NBI图片,分别利用其培训后的学到的分型标准,来对病灶的浸润深度进行判断,主要研究指标是:两组医生对病灶浸润深度判断的准确率。【结果】1.以ESD绝对适应症(M1-M2 vs.≥M3)为分组条件,两组对病灶浸润深度判断的总体准确率(IPCL vs.IPCL+AVA:71.0%vs.72.4%)差异无统计学意义(P=0.838)。同时,对符合ESD绝对适应症(M1-M2)的病变,IPCL组的平均准确率为73.2%,IPCL+AVA组的平均准确率为69.7%,两组差异无统计意义(P=0.242);对于非ESD绝对适应症(≥M3)的病变,IPCL组的平均准确率为68.2%,IPCL+AVA组的平均准确率为75.7%,两组差异也没有统计学意义(P=0.429)。2.以ESD相对适应症(≤SM1 vs.SM-SM3)为分组条件,两组对病灶浸润深度判断的总体准确率(IPCL vs.IPCL+AVA:81.8%vs.80.1%)上没有统计学差异(P=0.326);同时,对符合ESD相对适应症(≤SM1)的病变,两组的平均准确率均为88.5%,差异无统计学意义(P=0.999);但IPCL组在对浸润深度不符合ESD相对适应症(SM2-SM3)病灶的判断上要优于IPCL+AVA组(IPCL vs.IPCL+AVA:43.7%vs.32.5%),两者差异有统计学意义(P=0.003)。3.以术后病理为金标准,将病灶的浸润深度进一步细分M1-M2、M3-SM1、SM2-SM3三组后可发现:对浸润深度在M3-SM1的病灶,IPCL组的平均准确率为40.9%,IPCL+AVA组的平均准确率为49.6%,两组比较差异无统计学意义(P=0.096),同时两组总体准确率(IPCL vs.IPCL+AVA:59.0%vs.58.1%)的比较,差异也无统计学意义(P=0.691)。【结论】单纯的IPCL血管变化对SESCC浸润深度的判断上已经可以达到很好的效果AVA范围的引入对提高病灶判断的准确率帮助不大,尤其是对于浸润深度较深的SM2-SM3病变,有可能干扰判断。