肘关节功能障碍在临床上相当常见。主要原因可来自肘关节内以及肘关节外两大方面。创伤、骨病、手术、长期制动或其他不良诱因均可能导致。以往肘关节疾病的诊断和治疗多以保守康复、传统中医或开放手术治疗为主,因肘关节解剖结构特殊,给开放手术带来了诸多的问题和困难。而微创关节镜技术的出现和发展则为肘关节疾病的诊治开辟了重要途径,具有广阔的应用前景,是国内外研究机构关注的焦点。但随着肘关节镜在临床应用的指征逐渐拓宽,其手术并发症,具体的术式细节,以及术后康复锻炼等各方面的问题也逐渐凸显,学界对此的研究报道各家意见不尽一致,临床疗效差异性也较大,争议较多,最突出的在于关节镜在肘关节外(肘前)的应用是否为禁忌。而临床上外科手术治疗的肘关节总体病例数量较其他四肢大关节(腕关节除外)数量少,专科医师的学习和经验积累进步较慢,学习曲线陡峭。故文献论述和学术交流也相对较少。我科自2003年独立开展肘关节镜手术以来,肘关节镜数量逐年增多,积累了较多的手术病例资料,临床治疗技术不断改良更新,为了更好的总结经验,进一步提高手术技术水平和治疗效果,本文对2009年1月至2015年12月期间在我科行关节镜手术治疗肘关节功能障碍的绝大部分主流病种进行了回顾性分析,进行深入的技术探讨。由于肘关节具有两个方向上的自由度,故其功能障碍主要表现为屈伸功能障碍和/或旋转功能障碍,且两类病种的手术技术及术后康复各有不同,故在病例筛选上我们将病例按此进行了归类分析。诚然有少数病例为屈伸功能障碍合并旋转功能障碍,但病例数量较少,且治疗策略可采用上述两者相结合,故对我们的研究划分影响可以忽略。但在分析研究中我们发现肘关节功能障碍患者中,有许多病例属于全肘关节滑膜炎所导致,这一大类病例数量较多,因其发生的病理生理学机制,手术及术后的治疗与前两大类不尽相似,故我们将其单独列出进行了随访研究,综上,将本研究的病例资料细分为:(1)肘关节屈伸功能障碍;(2)肘关节旋转功能障碍;(3)全肘关节滑膜炎所致的肘关节功能障碍。对上述三类病例资料肘关节镜技术微创治疗肘关节功能障碍的临床效果、技术创新及安全性进行了探讨。第一部分:关节镜手术治疗肘关节屈伸功能障碍的研究分析目的:研究探讨关节镜治疗肘关节屈伸功能障碍的临床疗效。方法:选取2009年1月-2015年12月期间在陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科收治的获得完整随访资料154例(158肘)肘关节屈伸功能障碍患者,其中90例(94肘)为肘关节过伸撞击综合症,64例为肘关节创伤性关节炎后遗功能障碍。所有患者均在关节镜下进行全关节腔探查清理、游离体摘除、前方关节囊切断、冠突+冠突窝成形、鹰嘴+鹰嘴窝成形术,并辅以适当手法松解,手术后加强抗炎镇痛消肿对症治疗,并指导患者严格进行康复训练。对所有患者进行系统随访,评价手术前后患者肘关节功能障碍的治疗效果:(1)所有患者术前、术后1个月、3个月和12个月常规行X线片检查,测量其肘关节最大屈曲和伸直活动度以及总体屈伸活动范围(Range of Motion,ROM);(2)应用Mayo肘关节评分和改良HSS肘关节评分系统对术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节功能恢复情况进行评价;(3)应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)对术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节疼痛情况进行评价。结果:术后对154例患者(158肘)进行随访9-28个月,平均18.9个月,获得有效随访144例(148肘),切口均一期愈合,无感染、血管损伤、关节不稳、骨化性肌炎等并发症。术后肿痛症状有效缓解,屈伸活动功能明显改善,其中1例患者出现一过性止血带麻痹症状,3日后消失,1例患者术后出现尺神经炎症状,术后给予脱水消肿、激素冲击、营养神经等积极对症治疗后,术后4个月时尺神经症状消除;1例患者术后6周时相比于手术后2周拆线时肘关节功能出现减退,对其在麻醉下手法松解,并给予严格的康复锻炼指导督促后,术后3个月关节活动度明显好转。对术前及术后1个月、3个月和12个月四个时间段患者的肘关节伸直活动度、屈曲活动度、总屈伸活动范围(Range of Motion,ROM)等肘关节活动度指标及Mayo和改良HSS肘关节功能评分进行了比较,以α=0.05为水准,F检验结果显示:与术前相比,术后1个月、3个月及12个月的肘关节屈伸活动度和旋转活动度等指标均明显改善,Mayo和改良HSS肘关节功能评分均显著提高,与手术前相比均具有统计学差异(P<0.05)。此外合并肘关节旋转功能障碍患者术后旋前角度、旋后角度及旋转范围等指标相比术前亦有明显改善,差异具有显著统计学意义(P<0.05)。与手术前相比,术后患者肘关节疼痛明显缓解,术后1个月、3个月及12个月的肘关节VAS评分均明显降低,与手术前相比具有显著性差异(P<0.05)。结论:采用肘关节镜手术治疗肘关节屈伸功能障碍,依照我们提出的理论模型进行病因分析,然后采用相应的术式进行松解操作,同时在良好镇痛的情况下配合科学合理的康复训练,效果显著,手术损伤小、出血少,患者术后并发症少、痛苦小且恢复快速,是治疗该疾病有效和安全的手术方式。但由于肘关节镜手术对术者的专业知识、技术和临床经验均有很高的要求,术者尤其需具备娴熟的关节镜技术和丰富的解剖学知识方能掌握各种病变情况下的前方关节囊切断术的核心要领。我们首次在文献中详细描述了肘关节屈伸功能障碍的理论模型和前方关节囊由外向内切断的核心技术。从而实现肘关节的前后联合松解。最大限度改善患者的肘关节功能。第二部分:关节镜手术治疗肘关节旋转功能障碍的研究分析目的:研究探讨关节镜治疗肘关节旋转功能障碍的临床疗效。方法:选取2009年1月-2015年12月陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科收治的26例肘关节旋转功能障碍患者作为研究对象,其中:肘关节桡骨小头骨折18例,桡骨小头骨折术后6例,肱骨小头剥脱性骨软骨炎患者2例。所有患者均行关节镜手术治疗,根据术前诊断不同分别选择:关节镜下环状韧带清理松解术、关节镜下桡骨小头复位内固定术、关节镜下桡骨小头切除术,并辅以适当手法松解,手术后加强抗炎镇痛消肿对症治疗,并指导患者严格进行康复训练。对所有患者进行系统随访,评价手术前后患者肘关节功能障碍的治疗效果:(1)所有患者术前、术后1个月、3个月和12个月常规进行X线片检查,测量其肘关节最大屈曲和伸直活动度以及总体屈伸活动范围(Range of Motion,ROM);(2)应用Mayo肘关节评分和改良HSS肘关节评分系统对术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节功能恢复情况进行评价;(3)应用VAS视觉模拟评分法对术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节疼痛情况进行评价。结果:本组26例患者术后随访9-26个月,平均15.8个月。手术时间51-95分钟,平均62.5分钟。术后所有患者无感染、血管神经损伤、关节失稳、骨化性肌炎等并发症。肘关节旋转功能均明显恢复,旋前旋后角度显著增加;术后12个月根据改良HSS肘关节评分标准,优22例,良4例。对术前及术后1个月、3个月和12个月四个时间段患者的肘关节伸直活动度、屈曲活动度、总屈伸活动范围(Range of Motion,ROM)及旋前角度、旋后角度、旋转范围等肘关节活动度指标及Mayo肘关节功能评分、改良HSS肘关节功能评分进行了比较,以α=0.05为水准,F检验结果显示:与术前相比,术后1个月、3个月及12个月的肘关节屈伸活动度和旋转活动度等指标均有明显改善,Mayo和改良HSS肘关节功能评分显著提高,同时术后患者肘关节疼痛有明显缓解,VAS评分显著降低,与手术前相比均具有统计学差异(P<0.05)。结论:对于存在肘关节旋转功能障碍的患者,需在术前仔细结合病史查体和辅助检查资料分析肱桡关节与上尺桡关节病变引起旋转功能障碍的原因,根据病变的具体分型选择相应的术式,再结合改良的通道组合技术,于肘关节镜下针对性处理,可有效地解除限制旋转功能的近端尺桡关节活动的因素,从而有效改善手术中的旋转活动范围。我们首次在文献中详细描述了肱桡关节间隙改良通道及相关工作模式。同时配合科学合理的康复训练,能取得良好的治疗效果,安全性高,总体效果满意。第三部分:关节镜手术治疗全肘关节滑膜炎所致关节功能障碍的研究分析目的:研究探讨关节镜治疗全肘关节滑膜炎所致关节功能障碍的临床疗效。方法:选取2009年1月-2015年12月陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科收治的53例(54肘)全肘关节滑膜炎患者作为研究对象(1例为双肘类风湿性滑膜炎)。所有患者通过血清学检查、关节液检查和影像学检查后确诊为全肘关节滑膜炎,均表现出不同程度的肘关节肿痛、关节交锁和屈伸功能受限,其中全肘关节结核(TB)24例,类风湿性关节炎(RA)13例(14肘),滑膜软骨瘤病10例,弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)3例,痛风性关节炎3例。所有患者均行关节镜下全关节滑膜切除术,并辅以适当手法松解,手术后加强抗炎镇痛消肿对症治疗,并指导患者严格进行康复训练。针对病因继续进行内科治疗。对所有患者进行系统随访,评价手术前后患者肘关节功能障碍的治疗效果:(1)所有患者术前、术后1个月、3个月和12个月常规进行X线片检查,测量其肘关节最大屈曲和伸直活动度以及总体屈伸活动范围(Range of Motion,ROM);(2)应用Mayo肘关节评分和改良HSS肘关节评分系统对手术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节功能恢复情况进行评价;(3)应用VAS视觉模拟评分法对术前和术后1个月、3个月、12个月肘关节疼痛情况进行评价。结果:本组53例患者(54肘)术后随访9-23个月,平均16.4个月。术后病理检查、关节液及滑膜组织的实验室检查结果与术前诊断均完全符合。术后所有患者伤口均一期愈合,无感染、血管神经损伤等并发症。9例结核伴窦道形成患者中8例的窦道一期闭合,1例延迟愈合(该患者有前期的手术史),在术后2周拆线时仍有渗出,继续给予抗结核(追加链霉素+左氧氟沙星)、局部换药和关节腔注射抗结核药物,术后3周时所有窦道均完全闭合,肿痛消失。全部的24例肘关节结核性滑膜炎患者在术后1.5-2年内停用抗结核药物,至随访终末期未有复发。所有患者肘关节肿痛均显著减轻,肘关节绞索症状均全部消失。术后肘关节屈伸活动功能明显改善,术后12个月根据改良HSS肘关节评分标准,优48例,良4例,中1例。对术前及术后1个月、3个月和6个月四个时间段患者的肘关节伸直活动度、屈曲活动度、总屈伸活动范围等肘关节活动度指标及Mayo肘关节功能评分进行了比较,以α=0.05为水准,F检验结果显示:与手术前相比,术后1个月、3个月及12个月的肘关节伸直活动度、屈曲活动度、总屈伸活动范围等肘关节活动度指标均有明显改善,Mayo和改良HSS肘关节功能评分显著提高,同样患者术后肘关节疼痛明显缓解,VAS评分显著降低,与手术前相比均具有统计学差异(P<0.05)。结论:关节镜下全肘关节滑膜切除手术的视野好,肘关节病变探查和清理完全,效果好,利用本文描述的六通道入路法工作模式,能确保完全切除全关节病变滑膜组织,安全性高,治疗效率大大提高,患者术后恢复快,关节镜手术堪称全肘关节滑膜炎手术治疗的金标准。但在术前需充分进行病因诊断,在整个围手术期坚持足量、足疗程、精准的内科治疗,确保治疗的整体疗效。