第一部分CTA与DSA诊断颅内动脉瘤的对照研究背景从1972年人类第一台计算机体层摄影(Computed Tomography,CT)诞生以来,CT机的革新就从未停止过脚步,尤其是上世纪90年代螺旋CT以及近十年来多层螺旋CT的飞速发展。和以往的CT相比,不管是检查方法还是诊断模式都发生了巨大的变化。当今,CT机的主流已是16层、64层、128甚至320层。其优点是可扫描范围大、扫描快、层数多、层厚薄、分辨力高。以64层CT为例,已可达40幅/秒,横向及纵向分辨力分别达到了0.3mm和0.4mm。相比过去的1幅/3～5分钟,已发生了质的飞跃。另外,除CT机本生的发展外,计算机软、硬件技术在最近十多年的的飞速发展并进一步引入到CT机的图像处理中,也对CT图像后处理起到推波助澜的作用,推动图像质量的改善及成像模式的改变,对图像的处理方式更是接近随心所欲。在这种情况下,基于CT的血管造影即CTA也得到巨大发展。全身大血管都能经CTA检查得到良好显影。颅内动脉瘤(intracranial aneurysm, IAN)是一种常见的脑血管性疾病,主要表现为颅内动脉管壁局部发生异常膨出,多数是由于先天性颅内动脉发育缺陷伴管腔内压力突然升高所致。IAN未破裂时,患者通常未有明显症状,或症状极其轻微,仅表现为普通的头晕、头痛,少数表现为动眼神级麻痹、轻微意识障碍等等,因此临床极容易出现漏诊或误诊；但IAN一旦破裂,多数患者即表现为蛛网膜下腔出血的临床症状,出现激烈头痛,频繁呕吐,失语及肢体麻木,甚至昏迷不醒等等,该类患者在临床上属于急、危、重病人,更为严重的是IAN首次破裂的数小时到数天内往往会再次发生破裂及早期血管痉挛,患者的病死率及致残率极高。及时对IAN患者作出准确的诊断对其治疗及预后具有重要作用。因此,寻找准确而又快速的血管诊断方法是临床上IAN研究的一个重点,头颅数字减影血管造影(DSA)是把造影图像的数字信息与未造影图像的数字信息相减得出血管影像,是近十几年发展起来的IAN检查方法,临床应用较广泛,被一致认为是IAN诊断的金标准。近年来,随着多排螺旋CT及计算机技术的发展而发展起来的CTA被广泛运用于临床,CTA采用的是容积扫描,再通过计算机对容积数据后处理减影及三维重建得出血管影像。头颅CTA和DSA都是血管的造影方法,但DSA是有创检查,检查时间长,病人所需费用高等缺点而使病人不容易接受。相比而言,头颅CTA操作简单,检查快速,费用低；更为重要的是,由于检查本身的特点,决定了CTA检查对患者造成的医疗照射剂量和对医生造成的职业照射剂量远小于DSA,这在公众对目前医疗照射剂量和职业照射剂量日益关注的情况下,使颅内血管成像CTA在临床中的应用已越来越广泛,并有取代DSA检查的趋势。笔者结合了自己的工作实际,就IAN经CTA检查与DSA检查各所优势做出对比分析。目的分析头颅CTA和3D-DSA应用于颅内动脉瘤的诊断效果,探讨CTA在临床快速诊断颅内动脉瘤的价值。方法①回顾性分析自2011年12月-2013年10月广州医科大学某附属医院收治的157例经影像学检查或手术后确诊为颅内动脉瘤患者的头颅CTA和DSA检查资料,其中男83例,女74例,最大年龄为79岁,最小年龄为28岁,平均年龄为55.3岁。所有患者均分别行头颅CTA和DSA检查,检查时间间隔为6h以内。由A、B两组放射科具有副高职称,从事影像学诊断满15年的医生(每组三名医生)分别对CTA及3D-DSA检查的结果进行独立的双盲判读确定,即把CTA的157份影像资料交予A组医生诊断,把DSA的157份影像资料交予B组医生诊断。经每组医生最终综合讨论得出的诊断为诊断结果。评估CTA和3D-DSA对颅内动脉瘤诊断的敏感性、特异性；②随机抽取48个共检出的IAN,分别在CTA及DSA影像上做瘤体最长径(D)的测量,并比较两种检查在瘤体最长径测量上的差异,所有测量工作都在后处理工作站处理,旋转角度以获得最佳暴露点,并可适当放大图像方便。③根据CTA检查结束后机器显示的病人总体X线辐射剂量数据及DSA检查完成后机器平板中心点累计剂量数据,统计患者总体X线辐射剂量,以CTA检查患者所受的总体X线辐射剂量为标准,比较在CTA与DSA检查中患者所受总体X线辐射剂量的差异,及DSA两名不同的施术医生致患者所受辐射剂量的差异。④根据患者造影过程中所使用的对比剂剂量,比较CTA与DSA检查中所需对比剂剂量的差异。结果①头颅CTA检出148例(94%)IAN,假阴性9例,DSA检出151例(96%)IAN,假阴性6例,两者在准确性方面无显著差异(P>0.05)。②在CTA图像上测得IAN瘤体最长径的平均数D=5.495±1.743mm,在DSA图像上测得瘤体最长径平均数D=5.503±1.739mm,两种方法在瘤体最长径的测量值方面无显著差异(P>0.05)。③头颅CTA检查致患者医疗照射的X射线剂量的中位数为950mGy,DSA检查致患者医疗照射的X线射线剂量中位数为1070mGy,两者所致患者医疗照射的剂量差异显著(P<0.05)。④CTA检查时,患者所需注射的对比剂剂量均数为79.167±5.941ml,DSA检查时,患者所需注射的对比剂剂量均数为208.938±17.037m1,两者所需对比剂剂量差异显著(P<0.05)结论①头颅CTA在颅内动脉瘤诊断上和DSA具有同等的的敏感性、特异性。②CTA及DSA对IAN的瘤体最长径具有同等的效率。③从减少患者X线辐射剂量方面考虑,头颅CTA可作为颅内动脉瘤的首选检查。在行头颅3D-DSA检查前先行头颅CTA检查,应成为临床常规。④CTA在对比剂的用量上明显少于DSA,由于对比剂具有一定的肾毒性,所以CTA较DSA降低了对肾脏功能存在的潜在危害性。第二部分CT血管成像技术探讨背景血管成像是经静脉快速注入有机碘对比剂,在靶血管对比剂充盈的高峰期触发螺旋扫描,其成败的关键之一是所采集的血管内对比剂浓度高低。随着CT机的扫描速度越来越快,如何及时捕捉动脉时相已变得越来越重要。而目前临床各种扫描技术应用中,均缺乏客观优势比较,基于此笔者进行CT血管成像技术探讨。目的探讨CT血管成像的最佳扫描方法,提高血管成像的图像质量。方法①选取60例颅内CT血管成像患者,随机分为A,B,C三组,每组各20名。A、B、C三组分别采用经验盲扫法(注药后15-20s开始扫描)、肉眼观察并比较手动触发法(动态观察血管对比剂浓度)及峰值跟踪扫描法。②60例患者经扫描后,其图像CT值数据的测量和记录,所有数据的测量均在Vitrea工作站上进行。由放射科2位具有副高职称工作满15年的医生共同确定,在图像上对颅内血管选择三个检测点,分别是在左颈椎动脉、左侧颈总动脉和颅底Willis动脉环血管腔内放置感兴趣区RIO,面积约为5mm2；在大脑前动脉近段、大脑中动脉M1段近端和基底动脉分别放置三个RIO,面积约为2mm2, RIO应尽可能放在所测血管的中心区域,避开影响血管值测量的组织,如骨、钙化灶和脂肪,记录所测得的CT值,计算其均数。③所有图像观察均由放射科2位具有副高职称工作满15年的医师用双盲法在图像后处理工作站上完成。图像质量评分,参考曹丽珍等提出的评分标准,评分指标包括：(1).左颈椎动脉、左侧颈总动脉显示情况：边缘光滑,显示清晰,与周围组织区分清为1分；边缘模糊,显示一般,与周围组织对比尚可为2分；显示较差,边缘毛糙,与周围组织区分差为3分。(2).以颅底Willis动脉环的显示情况：显示清晰,远端分支多为1分；显示尚可,远端分支较少为2分；显示差,远端分支少为3分。(3).大脑前动脉近段、大脑中动脉M1段近端和基底动脉内高浓度对比剂产生的伪影情况：无明显伪影为1分；有部分伪影,但不影响动脉观察为2分；伪影明显,动脉观察受影响为3分。结果所有病例都满意完成脑血管CT成像,整个过程无特殊意外发生。①三组患者颈脑血管对比剂充盈CT值的比较,其左颈椎动脉CT值、左侧颈总动脉的CT值及颅底Willis动脉环CT值两两比较,A,B两组差异无显著意义(P>0.05),C组与A,B两组均差异有显著意义(P<0.05),说明C组图像的颈脑动脉强化值均高于A,B组,C两组的同层动脉对比度均较A,B组清晰；A,B图像比较两组差异无显著意义(P＞0.05)。说明A,B两种方法所得动脉图像的强化值无差别。②三组患者颈脑血管图像质量的对比由放射科2位具有副高职称的医师在大脑前动脉近段、大脑中动脉M1段近端及基底动脉显示上的图像质量评价,2位医师的评价结果一致性很好。③三组患者在大脑前动脉近段、大脑中动脉M1段近端及基底动脉显示上的图像质量评分,C组与A,B两组均差异有显著意义(P<0.05),说明C方法图像质量均优于A,B两组；而A,B两组差异无显著意义(P>0.05)。说明A,B两种方法所采集图像质量无差别。结论采用峰值跟踪扫描法是一种比较好的CTA扫描法,能有效提高血管成像质量,扫描时应当提倡采用该方法进行血管成像。