背景冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease,CHD),是动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)导致器官病变的最常见类型,是一种严重危害人类健康和生命的心血管疾病,其发病率呈逐年增加的趋势,在许多国家是最常见的致残甚至致死的原因,而且大部分人没有前驱症状。在世界范围内,有效地预防和治疗CHD显得非常迫切。1977年Gruentzig进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),由此拉开了CHD介入治疗的序幕,它已被称为现代心血管病治疗领域的一次革命,打破了以往药物和外科手术的治疗状况,至今仍处在上升趋势。近30年来,CHD经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗取得了飞速的发展。随着冠状动脉介入器械设计和制造工艺的改进、相关药物治疗的发展以及其他一些辅助设备的进步,原来“复杂危险”的冠状动脉介入操作过程,今天已经成为“简单安全”的CHD治疗手段之一。冠状动脉的完全性闭塞病变是CHD的常见病变,根据冠状动脉闭塞时间的长短,可以分为急性闭塞和慢性闭塞病变(chronic total occlusion,CTO),急性闭塞往往仅指急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)时的造影诊断。CTO病变则是AS病变进一步发展成严重狭窄病变的终末阶段,占全部冠脉造影(Coronary artery angiography,CAG)20%～40%,占PTCA手术中10%～20%。CTO是指其CAG中TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)血流0级的情况,临床上将TIMI血流1级定义为功能性闭塞,代表尽管有部分前向血流,但是管腔的血流已被阻断;在静息状态下,侧枝循环的建立可以维持心肌存活,但在增加活动时由于不能增加供血供氧而出现心绞痛,使活动耐受性下降;CTO病变常规药物治疗并不能降低冠状动脉完全闭塞所带来的危险,其心脏事件发生率显著高于冠状动脉未发生完全闭塞的CHD患者。成功将闭塞血管打通会缓解心绞痛症状,提高运动耐量,减少冠脉搭桥的机会,改善生活质量,可能为其他冠状动脉血管提供潜在的侧支循环,改善心肌梗死后心室的重塑,提高无事件生存率。但是CTO病变由于血栓的机化、钙化明显,手术者无法了解闭塞病变的长度及远端血管走向,因此手术成功率较低,手术时间长,并发症发生率高,病人及操作者接受射线量较多,消耗器材较多,经济负担也比较大且术后再狭窄率高达45%～74%。因此目前CTO病变的临床处理仍是介入心脏病学研究热点及难点。目的旨在回顾性分析我院CTO病例,总结CTO病变的临床和影像学特点,以便在以后PCI术中起到帮助作用。方法所有入选病例均来源于2007年7月至2008年4月在郑州大学第一临床医学院心内科心导管室经CAG证实为CTO病变的513例CHD患者。入院诊断及病史:无心绞痛临床症状83例(16.2%),不稳定心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)289例(56.3%),稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP)141例(27.6%)。其中陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction,OMI)者109例(21.3%),无OMI者404例(78.7%)。病史均≥1个月,平均病史(36.4±27.3)个月。根据CAG按累及冠状动脉完全闭塞血管数量分为单支、双支、三支病变组。将患者按CHD易患因素、病程、射血分数(LVEF)分为糖尿病、高血压、吸烟、病程≥1年和LVEF＜50%组,分别与非糖尿病、非高血压、非吸烟、病程＜1年和LVEF≥50%组比较CTO影像特征。应用SPSS13.0统计软件包进行统计分析,计数资料以率表示,计量资料以均数±标准差((?)±s)表示,率的比较采用χ~2检验,检验水准α=0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.经CAG证实≥1支CTO病变的病例数共513例,涉及715支CTO血管,占同期CAG阳性病例数30.1%(513/1529),占阳性血管数20.2%(715/3540)。年龄25～86(59.7±11.5)岁。其中男性413例(81.8%),女性100例(18.2%)。2.冠状动脉类型:左优势型54例(10.5%),右优势型374例(72.9%),均衡型85例(16.6%)。3.病变累及血管数:单支血管病变121例(23.6%),双支血管病变165例(32.2%),三支血管病变227例(44.2%)。单支CTO者333例(64.9%),双支CTO者170例(33.1%),三支CTO者10例(2.0%)。4.CTO在不同血管中的分布:左主干(LM)6支(0.8%),前降支(LAD)265支(37.1%),回旋支(LCX)143支(20%),右冠状动脉(RCA)215支(30.1%),其他血管86支(12.0%)。5.闭塞类型:完全性CTO(TIMI0级)651支(91.2%),功能性CTO(TIMI1级)64支(8.8%)。有桥侧支CTO血管252支(35.4%),无桥侧支者463支(64.6%);闭塞段呈刀切状为235支(32.9%),呈鼠尾状为480支(67.1%);闭塞段≥15 mm的CTO病变429支(60%),闭塞段＜15 mm的CTO病变286支(40%);病变近端或病变处弯曲≥45°有286支(40%),病变近端或病变处钙化135支(18.9%);闭塞处有分支发出的CTO血管215支(30.1%)。6.糖尿病组合并多支CTO、闭塞段≥15 mm、桥侧支、完全性CTO的比例高于非糖尿病组(73.1%vs 24.9%;62.0%vs 33.3%;67.6%vs 37.0%;91.7%vs82.0%;P＜0.05);7.高血压组合并桥侧支、完全性CTO的比例高于非高血压CTO患者(54.3%vs 42.4%;96.5%vs 78.4%;P＜0.05),而闭塞段≥15 mm、刀切状的比例低于非高血压组(34.4%vs 60.0%;31.0%vs 54.9%;P＜0.05);8.吸烟组合并多支、桥侧支、完全性CTO的比例高于非吸烟组(58.3%vs16.3%;56.7%vs 40.8%;94.8%vs 81.6%;P＜0.05),而刀切状CTO的比例低于非吸烟组(33.5%vs 49.8%,P＜0.05);9.OMI组合并多支、闭塞段≥15 mm、桥侧支、刀切状CTO的比例高于非OMI组(50.5%vs 30.9%;62.4%vs 49.0%;52.3%vs 41.1%;56.9%vs 39.6%;P＜0.05);10.病程≥1年组合并多支、完全性CTO的比例高于病程＜1年组(46.8%vs22.8%;93.5%vs 81.2%;P＜0.05),而刀切状CTO的比例低于病程＜1年组(27.4%vs 64.0%;P＜0.05);11.EF＜50%组合并闭塞段长度≥15 mm、完全性CTO的比例高于EF≥50%组(55.6%vs 44.2%;90.7%vs 82.3%;P＜0.05)。结论1.单支CTO病变比例显著高于双支、三支CTO比例,同时CTO合并三支血管病变的比例显著高于合并双支、单支病变的比例。从CTO分布来看,前降支所占比例最高,右冠脉、回旋支、其他血管依次较其下降。2.闭塞类型上完全性CTO占绝大多数。CTO病变血管具有桥侧支、刀切状断端、闭塞长度≥15 mm、病变近端或病变处弯曲≥45°等特点,部分影像上存在中重度钙化、闭塞处有分支发出等特征。这些影像学特征可能增加CTO病变行PCI治疗的难度,对成功率有一定影响。3.CTO患者常有吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症等CHD危险因素,部分合并有UAP、OMI、心力衰竭、心律失常等。糖尿病、高血压、吸烟、心功能、病程对CTO病变影像学特征有一定影响,增加病变的复杂性。