目的 心血管疾病是慢性肾功能衰竭(CRF)病人，尤其是终末期肾病病人最常见的并发症和最主要的死亡原因，透析治疗技术的长足进步虽然显著地减少了威胁终末期肾病患者急性事件的发生，但CRF病人并发心血管疾病而导致的死亡仍居高不下。透析病人由心血管疾病导致的死亡率高达50％，是普通人群的10～20倍，明显高于因感染或败血症导致的死亡而雄踞第一位；包括心肌梗塞、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病(AVD)的发病率是普通人群的5～10倍，发病年龄较普通人群明显提前。血脂和血糖代谢紊乱、高血压、吸烟等传统致AVD的危险因素在CRF病人中也较为普遍，但不能满意解释CRF病人AVD如此高的发病率和死亡率，进一步明确其促发因素对防治这一常见并发症具有极大的临床意义。同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物。大量的研究表明，血浆Hcy升高的病人因心肌梗塞和中风的死亡率明显高于血浆Hcy水平正常的人群，血浆Hcy水平升高是普通人群AVD，如冠心病、脑卒中和外周血管阻塞性疾病的独立危险因素。由于CRF病人AVD的发生率和死亡率明显升高，因此高同型半胱氨酸血症与这类病人AVD之间的关系引起了人们的关注。我国CRF病人的年龄分布、主要原发病、种族等与西方国家有明显的差异，其血浆Hcy水平以及与CRF病人AVD发病的关系尚不明确。本研究旨在探讨CRF病人血浆Hcy水平及其影响因素、高同型半胱氨酸血症的发生率以及血浆Hcy水平升高在CRF病人AVD并发症中的作用和可能的病理机制。 中国人民牲放军第一早医大学博士论文5 方法 一．病例选择：选择 CRF病人 197例（平均年龄 46石5士 12刀 1 岁，男性125例，女性72例），肝、肾功能正常的冠心病病人31例（平 均年龄引．97土7．71岁，男性26例，女性5例）和健康对照者53例（平 均年龄 48．871 12刀3岁，男性 28例，女性 25例）。 二．观察指标及其检测方法：全部观察对象均于晨起空腹采静脉血， EDTAN22抗凝或不抗凝，低温离心分离血浆或血清备检。采用荧光偏振 免疫分析法测定血浆总同型半眈氨酸kHCy）浓度，以正常对照组血浆tHCy 均值＋2SD为95％可信度上限，超过此值确定为高同型半眯氨酸血症；以 四乙氧基丙烷为标准，采用硫代巴比妥酸反应法测定丙二醛（MDA）作 为脂质过氧化指标；二硫代双硝基苯甲酸比色法分析血浆谷肮苦肽过氧化 物酶活性（GSHPX）；酶联兔疫吸附法测定血清C一反应蛋白（CRP）、臼 介素一 6OL—6）和肿瘤坏死因子一口（TNF—口冰平作为微炎症反应指 标；用高分辨超声技术检测颈总动脉内膜一中层厚度OMT）和颈动脉内 膜斑块作为判断动脉粥样硬化的指标，以及反应性充血后和含服硝酸甘油 后肽动脉内径的变化率以评价外周动脉舒张功能。 三．体外实验：采用差速贴壁法培养SD大鼠原代心肌细胞作为研究 材料，HCy在不同浓度，不同时间刺激培养的大鼠心肌细胞，用广3H）一 胸腺啼陡核昔以H）一TdR）和广H）一亮氨酸O‘H）一Leu）掺入法 以及Lowry＼法测定单个心肌细胞蛋白质含量，了解比对心肌细胞DNA 和蛋白合成的影响；Fura士／AM荧光染色法测定不同浓度HCy对心肌细胞’＊内游离钙离子浓度叮caZ勺 i）的影响。 结果 一．Cgy病人血浆tHCy水平及其影响因素 1．Cgy病人血浆 tHey水平Q3．56士11．gi 11 mol几）明显高于正常 对照组 ＊97士2＊spmol 几）和冠心病组（门．13士4．97卜OOI／），P＜0＊1； 以正常对照组血浆 tHey均值＋ZSD即 95％可信度上限门．27 u mol几） 为标准，CRF病人高同型半眈氨酸血症的发生率为 82．50％，明显高于冠中国人民用枚罩＄一罩医大学俗士论丈6心病组（22．58％＊P＜0．01。 2．正常对照组血浆tHey水平与年龄呈正相关什＝＝0石18，P＜0刀01），且男性血浆tHey水平侣，85上2．84 11 mol／L）明显高于女性门l 士2．19 11mol／L人但在 C肝病人中，男性与女性血浆 tHey水平无明显差异，与患者年龄亦无相关关系。 3．血液透析组血浆 tHeyQ6．21土 12刀0 11 mol／L）明显高于持续性非卧床腹膜透析（＊＊＊D）组（门斗7士5．93卜mo互几人P＜0＊卜 高同型半肌氨酸血症发生率在血液透析组为90．22％，CAPD组为73石8％，非透析组为73．50％。持续血液透析 4 ’J’时使血浆 tHCy水平下降约 40％，透析后 20小时回复到透析前水平的 76％～86％，但在采用血仿膜和聚矾膜透析的病人之间血浆tHCy水平的变化无显著差异。 4．非透析的 CRF病人血浆 tHey水平与血清肌酥水平呈正相关k－0．414，P＜0＊of），与内生肌配清除率（CCf）呈负相关（y一0．374，P＜0＊1