目的:前瞻性研究放射性¹³¹I骨髓吸收剂量估测方法,探讨个性化指导¹³¹I对分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma,DTC）患者术后清甲治疗的可行性,并初步分析骨髓吸收剂量估测指导¹³¹I对分化型甲状腺癌术后清甲的效果。方法:1选取2014年3月至2015年12月间在河北医科大学第四医院拟首次接受¹³¹I治疗的66例经甲状腺切除术后DTC患者（男21例,女45例,年龄为24⁷0岁,平均年龄为46.89±12.07岁）作为研究对象。2所有DTC患者术后未服或停服甲状腺素药物3⁴周,使促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone,TSH）大于30mU/L。低碘饮食至少1²周,避免应用含碘造影剂和药物。测定三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、TSH、甲状腺球蛋白（Thyroglobulin,Tg）、甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody,TgAb）、血常规、肝肾功能、颈部超声、心电图、胸部X线或CT检查等指标。3骨髓吸收剂量估测是DTC术后患者口服诊断剂量约185MBq（5mCi）¹³¹I后,在5个不同时间点（2、4、6、8、24小时）进行5次全身平面显像和1次（4小时）同机SPECT/CT断层显像。通过GE公司Dosimetry Toolkit软件自动提取骨髓感兴趣容积（Volume of interest,VOI）并计算诊断剂量¹³¹I在患者骨髓内的放射性分布、核素滞留时间等药代动力学信息,同时去除高¹³¹I摄取器官如残余甲状腺、胃及膀胱VOIs对骨髓VOI的影响。按分化型甲状腺癌术后¹³¹I治疗骨髓吸收剂量不超过2Gy的原则,计算患者最大¹³¹I耐受给药剂量。每位患者的¹³¹I治疗剂量是在¹³¹I治疗指南范围内根据¹³¹I骨髓吸收剂量估测结果和患者的临床特征进行个体化调整。4 DTC术后¹³¹I清甲的随访指标是T3、T4、TSH、Tg、TgAb水平以及血常规、肝肾功能、颈部超声、¹³¹I诊断性全身显像等。5清甲成功的判断标准:131i治疗后4个月（±1个月）诊断性全身显像（diagnosticwholebodyscan,dx-wbs）示甲状腺床无放射性浓聚或刺激性tg<1ng/ml。6按照清甲成功的判断标准,分析性别、年龄、临床分期、手术方式、tg水平、治疗前残余甲状腺床放射性计数与纵隔放射性计数比值d、治疗剂量、tsh值、治疗距手术时间因素是否影响清甲效果。7统计学分析采用spss21统计软件完成。所有计量资料用`x±s表示,组间比较采用配对样本t检验或配对样本比较的wilcoxon符号秩检验或mann-whitneyu检验或kruskal-wallish检验;计数资料组间比较采用卡方检验或fisher确切概率法。p值小于0.05认为差异有统计学意义。结果:1本组66例患者中随访资料完整的有56例患者（男性16例,女性40例,年龄为24⁷0岁,平均年龄为46.02±11.58岁）,失访10例,失访率为15.15%（10/66）。56例患者的病理类型均为乳头状甲状腺癌。手术方式为全切或近全切患者共54例,甲状腺腺叶+峡部切除患者共2例。2对dtc术后患者行131i治疗前应用骨髓吸收剂量估测法测得56例dtc患者131i骨髓“有效剂量”/单位活度剂量为2.48e-02±1.46e-02msv/mbq（0.69e-02⁷.13e-02msv/mbq）,131i骨髓吸收剂量/单位活度剂量为2.07e-04±1.21e-04gy/mbq（0.58e-04⁵.94e-04gy/mbq）。根据骨髓吸收剂量估测法推算出本组患者131i最大耐受给药剂量为13.07±7.03gbq（3.37³4.56gbq）[353.14±190.09mci（91.00⁹34.00mci）]。3本组56例患者131i治疗剂量为4.06±0.99gbq（2.96⁷.40gbq）[109.82±26.66mci（80²00mci）]。56例患者中11例患者的治疗剂量,在131i治疗指南范围内根据骨髓吸收剂量估测结果,比固定经验治疗剂量3.70gbq（100mci）上调了59.09%±20.23%（50%¹00%）,其中9例患者的131i治疗剂量上调至5.55gbq（150mci）,另2例患者的131i治疗剂量上调至7.40gbq（200mci）。6例患者131i治疗剂量,比固定经验治疗剂量3.70gbq（100mci）均下调了20%,治疗剂量均下调至2.96gbq（80mci）,其中5例患者治疗剂量根据患者的临床特征如131i诊断性全身显像（diagnosticwholebodyscan,dx-wbs）进行下调,另1例患者治疗剂量根据骨髓吸收剂量估测结果下调[此例患者最大耐受给药剂量为3.37gbq（91mci）)]。另39例患者131i治疗剂量为固定经验治疗剂量3.70gbq（100mci）。本组56例患者中,131i治疗剂量上调的11例患者根据骨髓吸收剂量估测法算得的131i最大耐受给药剂量为16.33±5.87gbq（8.77²7.79gbq,237⁷51mci）,131i治疗剂量下调的6例患者131i最大耐受给药剂量为10.44±7.38gbq（3.37²1.61gbq,91⁵84mci）,131i治疗剂量为固定经验治疗剂量的39例患者131i最大耐受给药剂量为12.55±7.13gbq（4.22³4.56gbq,114⁹34mci）。4本组56例患者131i治疗后1个月（±1周）白细胞计数较治疗前减低,差异有统计学意义（z=-4.495,p=0.000）;治疗后4个月（±1个月）白细胞计数亦较治疗前减低,差异有统计学意义（z=-3.573,p=0.000）。治疗后1个月（±1周）红细胞计数较治疗前稍升高,差异无统计学意义（t=-1.751,p=0.085）;治疗后4个月（±1个月）红细胞计数亦较治疗前稍升高,差异无统计学意义（t=-1.170,p=0.247）。治疗后1个月（±1周）血小板计数较治疗前减低,差异有统计学意义（t=6.342,p=0.000）;治疗后4个月（±1个月）血小板计数亦较治疗前减低,差异有统计学意义（t=4.865,p=0.000）。56例患者131i治疗后1个月（±1周）及治疗后4个月（±1个月）白细胞、红细胞、血小板计数均高于正常参考值范围下限,即56例患者均未出现骨髓抑制。5本组56例患者131i治疗前tg为50.89±121.16ng/ml（0.2⁴70ng/ml）,治疗后4个月（±1个月）tg降低为34.45±101.57ng/ml（0.2⁴70ng/ml）,且差异有统计学意义（z=-4.117,p=0.000）（当刺激性tg>470ng/ml时,按tg=470ng/ml）。6本组56例患者在131i治疗后4个月（±1个月）复查,131idx-wbs示46例患者甲状腺床无放射性浓聚,另10例患者甲状腺床有放射性浓聚,此10例患者中有5例患者刺激性tg<1ng/ml,按照清甲成功的判断标准,首次清甲成功患者共有51例。首次清甲成功率为91.1%（51/56）,清甲不成功率为8.9%（5/56）。131i治疗剂量根据骨髓吸收剂量估测结果比固定经验治疗剂量上调的11例患者全部清甲成功,其首次清甲成功率高达100.0%（11/11）。131i治疗剂量为固定经验治疗剂量的39例患者首次清甲成功率达到92.3%（36/39）。131i治疗剂量比固定经验治疗剂量下调的6例患者首次清甲成功率只有66.7%（4/6）。随着131i治疗剂量增加,清甲成功率有上升趋势,但本组间差异无统计学意义（χ2=4.170,p=0.130）。7分析影响本组dtc患者术后131i首次清甲效果的因素,发现治疗前残余甲状腺床放射性计数与纵隔放射性计数比值d为1≤d<10组与30≤d<40组间、10≤d<20组与30≤d<40组间清甲成功率差异有统计学意义,即治疗前残余甲状腺床放射性计数与纵隔放射性计数比值d较低组（1≤d<20）清甲成功率高于比值较高组（30≤d<40）,即治疗前残余甲状腺床摄取131i剂量越低,清甲成功率越高;手术方式为全切或近全切组清甲成功率为94.4%（51/54）,高于甲状腺腺叶+峡部切除组0.0%（0/2）,且差异有统计学意义（p=0.006）;治疗前tg<10ng/ml组清甲成功率为100.0%（37/37）,高于治疗前tg≥10ng/ml组73.7%（14/19）,且差异有统计学意义（χ2=7.700,p=0.003）。性别、年龄、临床分期、治疗前残余甲状腺床放射性计数与纵隔放射性计数比值d为1≤d<10组、10≤d<20组、20≤d<30组各组间、20≤d<30组与30≤d<40组间、治疗剂量、治疗前tsh值、131i治疗距手术时间各组间清甲成功率差异无统计学意义（p>0.05）。结论:1时序性全身平面显像联合同机spect/ct扫描方法可实现131i治疗前骨髓吸收剂量定量测量。2骨髓吸收剂量估测方法能为dtc患者131i内照射治疗剂量提供个性化指导,可在敏感器官限定范围内提高131i治疗剂量,但对清甲治疗效果评估需要更大样本量进一步研究证实。3dtc术后患者131i清甲治疗剂量在指南推荐范围内,一般情况下,不会超过骨髓吸收剂量限定范围。4在骨髓吸收剂量不超过2gy的情况下,增加131i剂量有增加清甲成功率趋势,但本实验组间清甲成功率差异无统计学意义。5残余甲状腺床摄131i剂量低,清甲成功率高;手术方式为全切或近全切时,清甲成功率高。6 DTC患者手术方式为全切或近全切情况下,当发现患者有淋巴结转移时,在骨髓吸收剂量限定及指南范围内,清甲治疗和清灶治疗可以同时进行。