第一部分系统性硬皮病患者临床分型与血清抗核抗体的临床联系背景及目的：系统性硬皮病(Systemic sclerosis, SSc)是一种较少见的、异质性疾病,表现为皮肤和内脏器官过度纤维化。按皮肤累及范围该病可分为两个临床亚型：弥漫型系统性硬皮病(diffuse cutaneous systemic sclerosis, dcSSc)和局限型系统性硬皮病(limited cutaneous systemic sclerosis, lcSSc)。据报道,两个特异性的抗核抗体,抗Scl-70抗体(anti-topoisomeraseⅠantibody,抗DNA拓扑异构酶-I抗体)和抗着丝点抗体(anticentromere antibody, ACA)有助于SSc的诊断、分类和预后。国内关于SSc的大样本临床研究的资料不多,更加缺乏对SSc皮肤表现的分析数据。本研究旨在对SSc患者的皮肤表现进行观察,并分析SSc患者其他临床表现与实验室检查的特点,探讨SSc两个临床亚型(dcSSc和lcSSc)临床特征与血清抗核抗体(抗Scl-70抗体和ACA)的关联。方法：共纳入171例SSc患者。先设计调查表,收集临床资料,以确定患者的疾病状态。详细观察SSc皮疹表现,并拍照。按LeRoy分类标准依据皮肤累及范围分为dcSSc和lcSSc两组,再重新按特异性自身抗体分为抗Scl-70抗体组和ACA组。通过交叉表分析SSc患者临床特征与实验室检查的相关性。结果：171例SSc患者的平均年龄为51.4±14岁,雷诺现象(Raynaud’s phenomenon, RP)初发平均年龄为38.4±13.2岁,从RP初发至出现皮肤硬化或内脏损害平均延迟4.7±4.3年,男女比例为1：6.4。171例患者中,89.9%的患者具有雷诺现象,81%的患者以雷诺现象为首发表现。其它皮肤表现发生率分为别：皮肤异色症样皮疹61.2%、毛细血管扩张51.7%、皮肤钙质沉着5.6%、手指溃疡39.9%、关节挛缩32%、手指末节缩短28.7%；15.2%的患者出现张口困难,11.1%的患者出现舌系带缩短。lcSSc患者113例(66.1%)、dcSSc患者58例(33.9%)。dcSSc患者抗Scl-70抗体阳性率为60.0%,ACA阳性率为13.8%；lcSSc患者抗Scl-70抗体阳性率为31.0%,ACA阳性率为40.7%；抗Scl-70抗体阳性患者中,55.1%患者为dcSSc,44.9%患者为lcSSc, ACA阳性患者中,16.7%患者为dcSSc,83.3%患者为lcSSc。按抗Scl-70抗体阳性与ACA阳性进行分组,患者的临床的特征差别,与按皮肤累及范围分组(分为dcSSc和(?)lcSSc的亚型)出现的临床特征的差别非常类似。抗Scl-70抗体阳性组与dcSSc组患者的临床表现特征类似,经交叉表统计分析,具体表现为间质性肺纤维化、肌腱摩擦感、关节挛缩发病率更高。例如间质性肺纤维化,在dcSSc组(71.7%)发病率高于lcSSc组(50%,P<0.05)。同样,抗Scl-70抗体阳性组该指标的阳性率(65.0%)也比ACA阳性组(45.1%)增高(P<0.05)。然而,两种分组方法还是存在差异。最值得注意的是,孤立性肺动脉高压(不伴肺纤维化)在ACA阳性患者发病率(13.4%)高于抗Scl-70抗体阳性组(3.4%)(P<0.05)。而食管累及,血沉增高(ESR> 30mm/h), C反应蛋白增高,低补体血症则在dcSSc组更为多见,但按抗体分组则未见差异。结论：本研究观察分析了171例SSc患者临床分型(分为dcSSc和lcSSc亚型)与血清特异性自身抗体(抗Scl-70抗体与ACA)的相关性。dcSSc患者抗Scl-70抗体阳性率高于lcSSc患者,lcSSc患者ACA阳性率高于dcSSc患者。抗Scl-70抗体阳性的患者中,dcSSc和lcSSc约各占一半；ACA阳性的患者以lcSSc为主。第二部分系统性硬皮病的甲襞微循环改变分型及其临床意义背景及目的：甲襞微循环改变对SSc诊断与鉴别诊断有重要意义。本研究采用电子甲襞毛细血管镜(nailfold videocapillaroscopy, NVC)对一组SSc患者的甲襞微循环进行了观察,并尝试对其变化进行分型,并与一组其它结缔组织病患者的甲襞微循环进行比对,以期了解甲襞微循环改变在这些疾病中的共性和特殊性,以寻求该检测对这类疾病诊断和鉴别诊断的价值。方法：本研究使用彩色数码摄像机连接到立体显微镜上捕获甲襞毛细血管图像。患者休息15分钟后,于22℃下进行NVC检测。采取除拇指外8个手指甲襞微循环图象。电脑存储图像数据,随后对图象进行半定量和定性分析。本研究纳入SSc患者120例、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者31例、皮肌炎(dermatomyositis, DM)患者13例、混合结缔组织病(mixed connective tissue disease, MCTD)患者5例、未分类结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease, UCTD)患者14例及20例正常成年人对照。SLE、DM、MCTD、UCTD分类标准从略。先根据LeRoy SSc分类标准对SSc患者进行分型,81例为局限型,39例为弥漫型。记录了所有SSc患者的雷诺现象的发病年龄与病程、SSc发病年龄与病程及系统硬皮病特异性自身抗体种类(抗Scl-70抗体,ACA)特点。我们尝试将NVC收集的资料根据5个变量(毛细血管增宽、异常血管数量、出血点、毛细血管缺失、血管排列紊乱)进行半定量分级并分为四种类型,即：早期型、非活动型、活动型和晚期型NVC组,并对NVC分型与SSc临床特征的相关性进行分析。结果：SSc患者NVC表现：120例SSc患者表现为毛细血管袢增宽(91例)75.8%,巨袢(80例)66.7%、丛状血管(41例)33%、无血管区(64例)53%,血管排列紊乱(74例)61.7%。SLE患者NVC表现：31例SLE患者表现为毛细血管袢增宽有(29例)93.5%,巨袢(2例)6.5%、丛状血管(5例)16.1%、无血管区(3例)9.7%,血管排列紊乱(7例)22.6%。DM患者NVC表现：13例DM患者表现为毛细血管袢增宽有76.9%(10例),巨袢(10例)23.1%、丛状血管(6例)46.2%、无血管区(4例)30.8%,血管排列紊乱(6例)46.2%。MCTD患者NVC表现：5例MCTD患者表现为毛细血管袢增宽有(4例)80.0%,巨袢(1例)20.0%、丛状血管(1例)20.0%、无血管区(2例)40.0%,血管排列紊乱(2例)40.0%。UCTD患者NVC表现：14例UCTD患者中甲襞NVC表现为毛细血管袢增宽有71.4%(10例),巨袢42.9%(6例)、丛状血管28.6%(4例)、无血管区21.4%(3例),血管排列紊乱21.4%(3例)。正常成年人NVC表现：20例正常成年人表现为毛细血管袢增宽有20.0%(4例),未出现巨袢、丛状血管、无血管区和血管排列紊乱的甲襞NVC表现。普遍性与特殊性：与正常成年人NVC表现相比,结缔组织病(connective tissue disease, CTD)患者均有较高比率毛细血管袢增宽及出血点表现,而巨袢、丛状血管、毛细血管缺失和血管排列紊乱发生率不一。其中,巨袢、丛状血管、毛细血管缺失、血管排列明显紊乱在SSc患者NVC表现突出。巨袢、丛状血管亦见于DM、SLE、MCTD和UCTD患者,但出现率远低于SSc患者。SLE患者毛细血管袢增宽出现率较高。SSc患者NVC各型特点：早期型：毛细血管轻度增粗；少量异常血管；少量出血点；血管排列正常；无毛细血管缺失。非活动期型：毛细血管中度至重度增粗；中等量异常血管；少量出血点；轻度至中度血管排列紊乱；无或轻度毛细血管缺失。活动期型：毛细血管中度至重度增粗；中等量至于大量异常血管；中等至大量出血点；轻度至中度血管排列紊乱；轻度-中度毛细血管缺失。晚期型：重度毛细血管缺失(>总面积的50%),有大面积无血管区；重度血管排列紊乱。120例SSc患者中有23例(19.17%)表现为早期型,37例(30.83%)非活动期型,29例(24.17%)为活动期型,31例(25.83%)为晚期型。并观察到表现为大量血管袢缺失及重度血管紊乱的晚期型患者的SSc发病年龄小于其它表现型患者。与活动期型和晚期型的NVC表现比较而言,抗Scl-70抗体在早期型组出现率低为(5.6%,P<0.05),并具有统计学意义。ACA在早期型(30.6%)与非活动期型(55.6%)出现率高于晚期型组(16.7%),(P<O.OO1)。dcSSc患者在晚期型NVC组出现率(54.8%)高于早期型组(13.0%)、非活动期型(24.3%),(P<0.01)。而lcSSc患者在4组中出现率无明显差异。结论：NVC做为一种外周微循环检查手段,它具有无创、简便的特点。CTD患者均有较高比率毛细血管袢增宽、出血点表现,与其它类型CTD比较,巨袢、丛状血管、毛细血管缺失、血管排列明显紊乱在SSc患者NVC表现突出。巨袢、丛状血管亦见于DM、SLE、MCTD和UCTD患者。通过分析NVC分型与SSc亚群与抗体的关系,我们了解到抗Scl-70抗体的出现提示更高机率出现活动期与晚期NVC型表现,而ACA出现往往提示其甲襞微血管改变较轻。本研究探索并建立了评价SSc患者甲襞微循环分型的方法,观察到该分型方法基本反映了SSc微血管病理改变的进展,为早期诊断SSc与随访患者微血管病理改变提供线索。第三部分系统性硬皮病患者Th17细胞水平与疾病活动相关性的初步研究目的：已有资料表明T17辅助细胞/T调节性细胞(T-help 17 cells/regulatory T cells, Th17/Treg)体系在某些结缔组织病如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)发病机理中有重要作用,其中Th17细胞占优势,Treg功能受到抑制,但在系统性硬皮病(SSc)中的作用尚不清楚,相关研究甚少。本研究的目的主要是检测SSc患者外周血Th17/Treg细胞、转录因子及相关细胞因子的水平,并分析其与SSc病情活动相关性,初步探讨其发生的机制。方法：总共纳入45例SSc患者,根据SSc的Valentini活动评分指数对所有患者进行评分。将Valentini评分≥3的患者归为活动组,共13例；Valentini评分<3的患者归为非活动组,共32例。24例正常成年人为正常对照组。用流式细胞仪检测三组受试者外周血Treg细胞各占CD4+细胞的百分比；荧光定量PCR法检测外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell, PMBC)的白介素17 A(Interleukin 17A,IL-17A)、维甲酸类核孤儿受体γ(Retinoid-related orphan receptor gamma t,RoRγt)、叉头状螺旋转录因子(forhead helix transcription factor, FoxP3) mRNA在三组受试者中的表达水平。酶联免疫吸附试验法(Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)检测三组受试者血清IL-17水平。并将上述检测指标与SSc的活动度进行相关分析。结果：SSc患者活动组外周血Th17细胞水平与非活动组、正常对照组比较均有显著性差异(P<0.05),活动组水平明显高于非活动组与正常对照组,但非活动组和正常对照组比较无明显差异。SSc患者PMBC的IL-17AmRNA表达水平在活动组、非活动组和对照组三组中的水平分别为11.83±0.82、9.87±1.24、10.79±0.74；其中与活动组相比,对照组和非活动组均有显著性差异(P<0.05),但后两者之间无显著性差异(P>0.05)。SSc患者PMBC的FoxP3mRNA表达水平在活动组、非活动组和对照组三组中的水平分别为12.10±1.53、11.20±1.72、11.48±0.85；三组之间无显著性差异(P=0.252)。SSc患者PMBC的RoRγtmRNA表达水平在活动组、非活动组和对照组三组中的水平分别为18.72±1.01、15.99±1.50、17.77+1.64,其中与活动组相比,对照组和非活动组均有显著性差异(P<0.05),但后两者之间无显著性差异(P>0.05)SSc患者外周血IL-17浓度在活动组、非活动组和对照组三组中的水平分别为57.30±34.87、15.07±2.63、15.53±4.12；其中与活动组相比,对照组和非活动组均有显著性差异(P<0.05)外周血Th17细胞水平、血清IL-17水平与活动组SSc患者的病情活动度呈正相关。结论：本研究观察到SSc患者外周血Th17细胞水平增高,其重要转录因子RoRyt和细胞因子IL-17水平也增高,并且与SSc病情活动度评分呈明显正相关。但活动组SSc患者外周血Treg细胞水平及其重要的转录因子FoxP3水平和非活动组SSc患者以及正常人比较均无明显差异。本研究证实了Th17细胞在SSc发病中的作用类似其在其他结缔组织病如SLE和银屑病等疾病中的作用。但Treg细胞在SSc发病中的作用与其在其他结缔组织病如SLE、银屑病等疾病中的作用可能存在差异。Th17/Treg细胞体系在SSc中的作用及其临床意义还有待于进一步研究。