目的:为了探讨对糖尿病患者不同的危险因素进行分组,并联合三级医院进行个体化管理的管理效果及其模式在社区糖尿病患者管理中是否值得推广与研究。方法:以全科医生为主导、全科护士和专科医生配合的方式,对2015年10-12月苏州市姑苏区留园街道社区卫生服务中心签约的38例2型糖尿病患者,根据估算的肾小球滤过率(eGFR)水平结合8项危险因素(肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病视网膜病变、尿蛋白肌酐比值、足部疾病、糖化血红蛋白A1c、空腹血糖或非空腹血糖),参照亚洲糖尿病联合评估(JADE)的风险分层,分为低危组(3例)、中危组(11例)、高危组(21例)与极高危组(3例),全科医生、全科护士和专科医生组成管理团队,依据患者需求,进行以降低可控危险因素和并发症为目标的病例管理,观察管理后管理1年(2016年3月7日至2017 年2 月 24 日)后,BMI、eGFR、TC、LDL-C、FPG、HbA1c 水平的变化。结果低危组管理后BMI、TC、LDL-C水平较管理前降低,但差异无统计学意义。空腹血糖、HbA1c、eGFR有所升高,但差异无统计学意义。中危组、高危组管理后BMI、eGFR水平较管理前有改善,但差异无统计学意义。TC、LDL-C、空腹血糖、HbA1c水平明显降低,差异有统计学意义(均P<0.05),其中高危组LDL-C水平显著降低,差异有统计学意义(P<0.01)。极高危组管理后TC、LDL-C、空腹血糖水平较管理前降低,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论:本研究通过对8项危险因素进行全面评估,以签约的全科医生(经过苏州卫计委主办的首席糖尿病医生培训班培训合格[5])为责任人,充分利用社区医疗资源,依托三级医院,参照JADE的风险分层进行分组,医患双方共同对疾病进行有目标性的管理,能更全面了解患者情况,有利于个体化的健康管理,管理措施更顺利进行,从而早期发现并干预危险因素,使患者的各项指标得到明显改善,有效控制了血糖水平,减少并延缓并发症的发生,改善生活质量。在该研究中,全科护士、全科医生、专科医生各司其职、各负其责、通力配合,对糖尿病危险因素的有效控制具有积极意义。我们应充分认识糖尿病患者综合治疗的重要性,才能有效减少并发症的发生。对于并发症尚未出现、危险因素少、控制良好的低危患者,全科护士完全能承担管理者一职。肾脏尚未处于衰竭期,且未合并心脑血管疾病的中、高危患者,经全科医生的管理,能取得良好效果。对于存在肾衰竭或合并心脑血管疾病的极高危患者,在专科医生的治疗下,全科医生的全程参与下,亦得到良好的效果。