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研究背景:视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)是一组以体液免疫参与为主导的中枢神经系统(central nervous system,CNS)炎性脱髓鞘疾病,视神经和脊髓是比较常见的受累部位,抗水通道蛋白4抗体(aquaporin-4immunoglobinG,AQP4-IgG)是与 NMOSDs 的发病密切相关的标志物。大部分NMOSDs患者呈进展性或缓解-复发的病程,并且随着复发次数的增多,患者的功能障碍不断累积,最终常导致不可逆的残疾,因此预防疾病的复发显得尤为重要。令人欣慰的是,近年来许多研究表明,一些免疫抑制剂对降低疾病复发及减轻患者残疾程度有较好的疗效,在我国常用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil,MMF)和利妥昔单抗(rituximab,RTX),但对于这三种免疫抑制剂在治疗AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病患者中的疗效及安全性的比较,尚待进一步研究及探讨。以往文献报道了多种利妥昔单抗的用药方案,杨春生等[1]研究表明,对于国内视神经脊髓炎的患者使用小剂量的利妥昔单抗(1OOmg/次,每周1次,连续3周)治疗,足以清除患者体内B细胞并能阻止疾病进展。同时考虑到利妥昔单抗的价格昂贵及其可能出现的副作用,本研究应用了低剂量利妥昔单抗(1OOmg/次,每周1次,连续4周)治疗NMOSDs患者,并对其他两组患者分别用硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯进行治疗,旨在进一步分析和比较小剂量利妥昔单抗与硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯在治疗视神经脊髓炎谱系疾病患者中的疗效及安全性。研究目的:通过随访观察搜集患者的临床资料,分析并比较硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及小剂量利妥昔单抗在治疗AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病中的疗效及安全性。研究方法:通过前瞻性研究方法将纳入的NMOSDs患者随机分为硫唑嘌呤组(AZA组)、吗替麦考酚酯组(MMF组)和小剂量利妥昔单抗组(RTX组),分别给予硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及小剂量利妥昔单抗(100mg/次,每周1次,连续4周)治疗,并对三组患者的年复发率(annualized relapse rate,ARR)、扩展残疾状态量表(expanded disability status scale,EDSS)、CD19+B 细胞比率、AQP4抗体滴度及药物不良反应等指标进行随访观察,并对这些指标在免疫抑制剂治疗前后进行分析比较,进而比较三种不同免疫抑制剂治疗方案的疗效及安全性。研究结果:本研究最终入组的患者分别为AZA组22例、MMF组30例、RTX组20例,三组患者分别有54.5%、60%和65.0%达到疾病缓解状态,并且分别有20、25和18例患者的EDSS评分较前有所改善。三组患者的年复发率在治疗后均有明显下降。与治疗前相比,低剂量利妥昔单抗组患者的CD19+ B细胞比率明显降低,且降低程度较硫唑嘌呤组和吗替麦考酚酯组更为明显(P<0.01)。与硫唑嘌呤组相比,吗替麦考酚酯组和小剂量利妥昔单抗组的AQP4抗体滴度有明显降低,并且后两组的药物不良反应相对更少。三组的Kaplan-Meier生存曲线和Cox风险比例模型显示三组之间的复发率没有明显不同(P>0.05)。研究结论:硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及小剂量利妥昔单抗在降低视神经脊髓炎谱系疾病患者的年复发率及改善患者临床症状方面均有良好的效果。低剂量的利妥昔单抗比硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯在降低CD19+ B细胞方面更有效。MMF和低剂量RTX在降低AQP4抗体滴度方面疗效优于AZA,且药物不良反应较AZA更少。由于本研究样本量仍较少,在这三种免疫抑制剂治疗方案的选择方面,仍需要大样本多中心临床研究结果支持。