研究背景： 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术是冠心病患者血运重建治疗的重要手段，可以改善患者预后。但是PCI术中需要反复的球囊扩张，可导致缺血再灌注损伤，也可引起冠脉痉挛、内皮损伤、斑块或血栓栓塞，加重心肌缺血或心肌损伤，甚至表现为无复流或慢血流现象，直接影响患者的预后。因此如何减少PCI术后心肌损伤是现今研究的重要内容。 1986年Murry研究发现心肌在受重复多次短暂心肌缺血再灌注后，能在随后的长时间缺血中延迟并减轻心肌损伤，即缺血预处理（ischemic preconditioning，IPC），有不少研究发现心梗前的反复心绞痛有预处理的效果。但由于预处理需在缺血前实施，临床无法提前预测心肌缺血事件的发生时间及处理，其临床应用价值有限。 1999年高峰等研究发现在心肌缺血后，长时间再灌注之前，对心脏进行数次短暂的再灌注/缺血循环可以减轻心肌损伤，既心肌缺血后处理（ischemic postconditioning）。对于急性心肌缺血，通过使用球囊达到的后处理可以减少心肌梗死面积达23％—43％。但是，反复球囊充盈和排空，将增加PCI手术的风险，尤其引起血管内膜撕裂、急性血管闭塞等风险，其应用受到限制。 对于冠心病患者血运重建所遇到的心肌损伤，无论从有效性、安全性和可操作性，药物处理是发展的一个新方向。ARMYDA研究发现对于无服用他汀类药物史的稳定型心绞痛或急性冠脉综合症的患者，PCI术前7天服用阿托伐他汀（40mg/d）可降低术后心肌坏死标志物升高的发生率。对于有长期服用他汀类药物的患者，PCI术前12小时予80mg的阿托伐他汀，至术前再给40mg，也可以降低10％的心肌梗死发生率。 地尔硫卓（diltiazem）是苯噻氮唑类钙拮抗剂，冠脉内使用地尔硫卓500μg就能使冠状动脉直径扩张10％，能有效解除冠脉痉挛。同时能通过拮抗慢钙通道、降低细胞内Na+蓄积，减轻再灌注损伤，促进左室功能的恢复。在冠状动脉旁路移植术中，地尔硫卓具有减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌的作用。然而，对于其在PCI中的心肌保护作用尚缺乏观察。 因而本研究拟采用冠脉内注射地尔硫卓作为缺血后处理手段，观察择期PCI患者的心肌损伤情况，并对其心血管事件进行随访，从而评价择期PCI术中地尔硫卓的心肌保护作用和远期效果。 目的： 评价采用冠脉内注射地尔硫卓作为缺血后处理手段对择期PCI术后心肌的保护作用及远期效果。 研究对象： 1．入选标准：冠脉造影显示血管直径狭窄≥70％，并符合2002年我国经皮冠状动脉介入治疗指南的PCI适应证。 2．排除标准：术前CK—MB值高于正常；心率＜50次/分；房室传导阻滞；血压＜90/60mmHg；左室EF＜30％；对地尔硫卓过敏；严重感染；肌酐高于226μmol/L。 3．一般情况：2008年4月至9月共52名住院患者入选本研究，随机分配至地尔硫卓组和对照组。除了术前已服用氯吡格蕾剂量达75mg/d、时间3天以上的患者，余均予术前抗血小板药物负荷量（阿司匹林和氯吡格蕾各300mg），所有患者均术中予普通肝素60～100U/kg，术后每天口服阿司匹林100mg、氯吡格蕾75mg至少12个月。所有患者均未使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 研究方法： 1．手术过程 通过股动脉途径，采用6F指引导管完成PCI，所有入选患者均植入药物洗脱支架。其中地尔硫卓组首次球囊预扩张后立刻给予冠脉内注射地尔硫卓500μg（5ml）；对照组在首次球囊预扩张后予冠脉内注射生理盐水5ml。预扩张球囊直径小于参考血管直径0．5～1．0mm，扩张压力8～12个大气压。术中常规冠脉内注射硝酸甘油100～200μg。 2．观察指标 2．1心肌坏死标志物（CK—MB、CTnT）：术前2小时检测基线值，术后32小时内每8小时检测一次。 2．2造影及介入治疗情况：记录术前TIMI心肌灌注分级（TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG）、冠脉病变支数、病变分型、处理血管、支架个数、支架直径、支架长度和、术后TMPG等手术结果。 3．心肌损伤的评价标准 3．1以CK—MB为标准：术后检测CK—MB值高于正常范围。 3．2以CTnT为标准：术前值在正常范围内，术后值升高大于正常值或如果术前已高于正常值，术后值进一步升高。 4．临床随访 对所有患者进行临床随访6个月，分别记录院内、外临床事件：死亡、心血管死亡、再次心肌梗死、靶血管重建、靶病变重建、心衰住院和复发心绞痛。 5．统计方法 5．1将所有的数据输入EXCEL2003数据库，应用SPSS13．0软件进行统计学分析。 5．2服从正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。非正态分布的 计量资料采用中位数（M）。计数资料采用百分比描述。 5．3计量资料采用t检验。计数资料采用卡方检验或Fishers确切概率法检验。 结果： 1．主要临床特征 共52名冠心病患者入选本研究，平均年龄66．2±1．3岁，其中男性41人。两组间主要临床特征均无统计学差异。 2．冠状动脉病变与介入治疗情况 造影结果显示地尔硫卓组和对照组处理冠脉病变数和ACC/AHA病变分类在两组间无统计学差异。术前TMPG3级者地尔硫卓组和对照组分别为28支和26支，无统计学差异。 处理病变冠脉类型上两组间未见统计学差异。植入支架情况包括支架个数、平均直径、长度和，两组间比较无统计学差异。术后TMPG3级地尔硫卓组和对照组分别为32支和30支，无统计学差异。 3．心肌损伤 两组基线CK—MB值均在正常范围内，PCI术后部分患者CK—MB水平有所增高，其中CK—MB峰值高于正常上限者，地尔硫卓组、对照组分别为2人、9人，两组差异有统计学意义，P=0．038；地尔硫卓组无CK—MB峰值高于正常上限2倍、3倍者，而对照组分别为2人、1人。 以CTnT升高为标准划分心肌损伤，升高并大于正常值的地尔硫卓组、对照组分别有6人、8人，两组发生率差异无统计学意义。 4．临床事件 中位随访时间9个月，住院期间临床事件：对照组1人术后1天症状加重，再次造影证实为支架内血栓；1人术后3天急性左心衰，4天后猝死，临床诊断心脏破裂，考虑原因为血小板数目不明原因升高，抗血小板药物使用量不足导致再次严重心梗。院外临床事件：对照组心绞痛症状发生率高于地尔硫卓组（26．9％vs．3．8％，P=0．049）。地尔硫卓组1人术后2周院外不明原因死亡。对照组1人术后4个月因心衰住院治疗。 5．安全性 地尔硫卓组中仅有一例患者在注射地尔硫卓后出现窦性停搏，室性逸搏心律，持续30秒后恢复窦性心律，并继续完成手术及术后检查。组中均无心衰、休克、过敏、精神神经异常、脸部潮红等不良反应。 结论： 1．在充分抗凝和抗血小板治疗基础上，择期PCI仍存在一定程度的心肌损伤。 2．采用冠脉内注射地尔硫卓作为后处理方式，能减少PCI术后心肌损伤，且减少随访期心绞痛复发。