一、背景和目的 随着科学技术的进步和人们生活方式的改变，消化系统的疾病谱发生了巨大变化。胃癌、消化性溃疡的发病率有下降趋势，相反胃食管反流病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)、功能性胃肠病(Functionalgastrointestinaldisorder,FGID)的发病率有上升趋势。功能性消化不良(Functionaldyspepsia，FD)、肠易激综合征(Irritablebowelsyndrome，IBS)是功能性胃肠病中最常见的两种疾病。近些年研究多集中在每种疾病的流行病学、发病机制、治疗方案的选择等方面。但临床上发现有的患者不仅是以一种疾病的症状为主诉，这些患者可能同时具有两种以上疾病的症状，可能是同时具有烧心和消化不良症状，甚至具有IBS症状。医生可能让患者选择其中更为主要的症状作为诊断，从而选择治疗方案，但不一定能取得满意的治疗效果。这对传统的疾病观念是一种挑战，要求我们对每一种疾病的特征有更为深入的了解。以便于合理的选择治疗方案。 国内外大量的流行病学资料显示GERD、FD和IBS等疾病都是较为常见的消化系统疾病，发病率逐年上升。Genval工作会议报告提出GERD的定义是，具有由胃食管反流引起的食管和食管外组织损害或足以影响生活质量的临床症状者，而NERD则指符合GERD的定义但内镜下未见Barrett食管及明确的食管黏膜破损者。通常将GERD分为非糜烂性反流病(Non-erosiverefluxdisease,NERD)，糜烂性食道炎(Erosiveesophagitis，EE)和Barrett食管等亚型。其中NERD占50％～70％。反复发作的烧心是GERD最典型的症状。以往的研究已证实酸反流是引起烧心症状的重要原因。但NERD患者对PPI治疗的反应率明显低于EE患者。一些学者推测可能是存在不同的发病机制。目前认为NERD是一种异质性疾病，可能存在涉及不同发病机制的多个亚型。根据24小时食道pH监测，具有烧心症状的患者可能存在以下几种情况：①酸暴露时间异常的NERD患者；②酸暴露时间正常，但症状的产生与酸反流有一定相关性；③酸暴露时间正常，但症状的产生与酸反流无明显相关性。后两者按罗马Ⅱ诊断标准可以归入“功能性烧心”范畴。一些流行病学资料显示GERD与FD、IBS这几种疾病之间存在症状的重叠，也有一些学者发现随着时间的推移，疾病之间症状可能出现转化。推测可能存在着发病机制的关联。从目前的研究来看，这几种疾病发病机制的研究均存在消化道动力的异常和内脏敏感性增高，并且认为与精神心理因素相关。但是否为GERD所共有还是其中某些亚型的特征仍不明确。所以有必要了解GERD各个亚型与FD、IBS疾病症状的重叠情况，以及各个亚型食道外症状，如咽喉部异物感、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽等情况，并了解这些症状与FD、IBS症状的相关性。以了解疾病的本质，对治疗策略的选择具有重要的意义。 二.对象和方法 (1)研究对象：从2004年8月至2006年3月，我院消化内科门诊就诊的具有烧心(指胃部或下胸骨后烧灼样感觉向咽部或颈部上升)或/和反酸等反流症状的患者作为研究对象。患者须以烧心为唯一或主要症状，持续或反复发作3个月，在就诊前2周其发作频率≥3天/周。患者依次完成胃镜检查、24小时食管pH监测。 (2)研究方法：所有患者均接受胃镜检查及进行24小时食道pH监测。这两项检查作为分组的依据。将患者进一步分为EE组、NERDpH(+)、NERDpH(-)组。将符合入选标准的患者进行问卷调查，详细登记患者一般资料，并根据罗马Ⅱ诊断标准登记患者重叠功能性消化不良症状(在过去12个月内至少存在12周以上或至少持续4周存在上腹中部疼痛或不适等症状。登记患者上腹痛、上腹部烧灼感、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等症状，不存在可以解释其症状的器质性疾病证据)、肠易激综合症症状(在过去12个月内至少累计有12周存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少两项：①症状在排便后缓解；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随排便性状改变。)情况。登记患者食道外症状，如咽喉部异物感、声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难等。(3)统计学分析：采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。数值均以均值及标准差(X±SD)表示；不同组之间重叠症状的发生率比较采用x2检验(p＜0.05为差异有显著性意义)。不同组间均数的比较采用T检验。(p＜0.05为差异有显著性意义)。 三.结果 1.共收集GERD患者共147例，其中男78例，女69例；患者年龄在20～74岁之间，平均年龄为44.5±12.7岁。GERD患者病程在3月～40年之间，中位数为1年。 2.根据内镜下表现及24小时食道pH监测的结果将患者分为三组：①EE组患者有47例，占31.97％；②NERDpH(+)组有42例，占28.57％；③NERDpH(-)组有58例，占39.46％。 3.GERD患者重叠消化不良、肠易激综合征症状情况进行分析。在147例GERD患者中①重叠消化不良症状54例，占36.73％；②重叠IBS症状19例，占12.93％。同时重叠消化不良、IBS症状10例，占6.8％。 4.EE组重叠消化不良症状者占23.4％，与NERD组重叠消化不良症状者占43％相比，差异有显著性(x2=11.39，p=0.0007)。EE组重叠消化不良症状者占23.4％，与NERDpH(+)组重叠消化不良症状者占30.59％相比，差异无显著性(x2=0.6416，p=0.4231)。NERDpH(+)组重叠消化不良症状者占30.59％，与NERDpH(-)组重叠消化不良症状者占51.72％相比，差异有显著性(x2=4.29，p=0.0384)。 5.EE组重叠IBS症状者占12.77％，与NERD组重叠IBS症状者占13％相比，差异无显著性(x2=0.0016，p=0.9685)。EE组重叠IBS症状者与NERDpH(+)组重叠IBS症状者占9.52％相比，差异无显著性(x2=0.23，p=0.6287)。NERDpH(+)组重叠IBS症状者占9.52％，与NERDpH(-)组重叠IBS症状者占15.52％相比，差异无显著性(x2=0.7737，p=0.3791)。 6.在147例GERD患者中①43例(占29.25％)有咽喉部异物感；②15例(占10.20％)有声音嘶哑症状；③12例(占8.16％)有咳嗽症状；④9例(占6.12％)有吞咽困难症状。EE组有声音嘶哑者占17.02％与NERDpH(-)有声音嘶哑者占5.17％相比，差异有显著性(x2=3.8864，p=0.0487)。其他各组食道外症状发生率进行比较差异无显著性。NERDpH(-)重叠FD伴咽喉部异物感的患者为9例(占该组咽喉部异物感患者18例的50％)。但各组食道外症状情况与重叠消化不良症状、肠易激综合征症状无明显相关性。 四.结论 1.部分烧心症状的患者重叠功能性消化不良、肠易激综合征症状。部分患者烧心症状与异常食管酸暴露无关。 2.无异常食管酸暴露的烧心患者容易合并消化不良症状，推测两者之间可能存在相似的病理生理机制。 3.部分GERD患者可出现食管外症状，发生频率依次为咽喉部异物感、声音嘶哑、咳嗽及吞咽困难。