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背景、目的原发性肠道恶性淋巴瘤（primary intestinal malignant lymphoma，PIML）是原发于肠道的结外型恶性淋巴瘤。它作为肠道溃疡性病变最常见的病因之一，是消化系疾病诊疗的一个难点，在临床诊断和鉴别诊断却相当棘手。由于其临床表现和内镜下形态缺乏特征性，与发生于肠道的其他溃疡性病变如Crohn病等常常难以鉴别。其病例往往经过反复会诊后依旧无法定论。目前在临床上绝大多数病例都是在手术后依靠术后病理诊断（包括HE染色和免疫组化染色）确诊，而在术前很少能确诊，而且用单项指标检测淋巴瘤，其敏感度、特异度较低或不稳定。随着各种治疗手段的进展，手术已不再是原发性肠道恶性淋巴瘤的唯一治疗方式，有些病例单用化疗就能够获得最好的完全缓解率和5年生存率，因此，对其术前诊断及早期诊断和鉴别诊断显得尤为重要。随着内镜活检病理、超声内镜的普及和各种细胞标记及单克隆抗体的广泛应用，原发性肠道恶性淋巴瘤的检出呈增多趋势。但是由于肠道淋巴瘤起源于粘膜下淋巴组织，沿粘膜下层向侧方伸展，早期内镜活检难于获得组织学诊断，首次活检检出率很低。一般要求在内镜活检时常规采取同一病例不同部位多次取材，取材应大于6块，且尽量够深、够多，同时注意活检方法，以提高本病的术前确诊率。目前肠道淋巴瘤的早期诊断还缺乏简易有效手段，寻找肠道淋巴瘤更具有特征性的标记物是解决淋巴瘤的诊断和鉴别诊断的重要手段。一般来讲，B细胞性淋巴瘤阳性表达CD20，免疫球蛋白重链是其很有用的标记物，绝大多数B细胞性淋巴瘤都有IgH基因重排；T细胞性淋巴瘤阳性表达CD45RO、CD3，T细胞受体是其有用的标记物，几乎所有的T细胞性淋巴瘤都有TCR基因重排，而且近年的研究发现，抗凋亡蛋白bcl-2、survivin在肿瘤组织中广泛增强，因此可以检测肠道淋巴瘤中的抗凋亡蛋白、免疫表型及基因克隆性重排等基因标志来提高肠道淋巴瘤的内镜活检率。本课题研究的目的在于筛选高效、方便、经济的对肠道淋巴瘤更进一步诊断与鉴别诊断的检测指标，以提高内镜活检诊断率，并拟定该病内镜活检的程序化诊断检测模式。方法：1．通过对照手术病理回顾性总结肠道淋巴瘤内镜形态特征和超声内镜声像图，HE染色常规病理学观察和免疫组织化学染色及其活检阳性率。2．通过免疫组织化学染色检测24例肠道淋巴瘤和20例克罗恩病活检标本中CD3、CD20、CD45RO、Bcl-2、Survivin的表达，随意计数1000个淋巴细胞中的阳性细胞，计算其他阳性表达率。采用SPSS11.5软件利用One Way ANOVA行LSD分析组间差异，以P＜0.05为差异显著性意义。3．提取24例肠道淋巴瘤和20例克罗恩病活检标本（石蜡标本）的基因组DNA，根据IgH基因序列和TCRγ受体基因序列设计引物，然后用PCR技术分别扩增IgH的V-D-J区（90-12bp）和TCRγ的V-J区（230-245bp），采用银染SSCP技术进行检测，并用B、T淋巴瘤细胞株作为阳性对照，如出现与阳性标本相一致的主条带认为有克隆性重排。4．利用SPSS11.5软件对前面实验获得的7个指标（CD3、CD20、CD45RO、Bcl-2、Survivin、IgH、TCR）进行逐步判别分析。结果：1．肠道淋巴瘤在内镜下大体形态表现为溃疡型18例（75％），其次为息肉4例型（16.7％）和弥漫型2例（8.3％）；超声内镜声像图最主要的特征是管壁弥漫性低回声增厚（与克罗恩病的高回声增厚有所不同），有10例行超声内镜检查，8例考虑为淋巴瘤，阳性率80.0％；24例在肠镜下行活检病理诊断，其HE染色主要表现为粘膜慢性非特异性炎症，常规病理确诊4例，其诊断阳性率16.7％，经免疫组化染色后确诊8例，其诊断阳性率提高了33.3％。2．T细胞性淋巴瘤中CD3（37.83±11.63）、CD45RO（57.03±17.14）的表达明显高于B细胞性淋巴瘤（15.19±5.31）（17.07±5.40）和克罗恩病（12.43±4.98）（18.31±4.64）；B细胞性淋巴瘤中CD20（43.41±19.68）的表达高于T细胞性淋巴瘤（13.20±7.73）和克罗恩病（13.46±6.32）；T（21.65±16.95）（39.30±5.84）、B（48.82±13.77）（38.46±8.89）细胞性淋巴瘤中Bcl-2、survivin的表达高于克罗恩病（10.65±5.52）（8.96±5.67），同时B淋巴瘤中Bcl-2的表达高于T淋巴瘤的表达，survivin在T、B淋巴瘤之间表达差异不显著。3．18例B细胞淋巴瘤中有14例检测到IgH基因克隆性重排，诊断阳性率为77.8％；6例T细胞淋巴瘤中有4例检测到TCRγ基因重排，诊断阳性率为66.7％。4．通过逐步判别分析，从7个候选变量中筛选出5个对淋巴瘤诊断有价值的指标，即：（1）X1为CD3的阳性率；（2）X2为CD45RO的阳性率；（3）X3为Bcl-2的阳性率；（4）X4为Survivin的阳性率：（5）X5为IgH的重排，所得判别函数如下：Y（CD）=-5.945+0.211X1+0.313X2+0.084X3+0.050 X4-3.625 X5Y（T）=-49.027+0.683 X1+0.866X2+0.112X3+0.454X4-11.291 X5Y（B）=-23.485-0.155 X1+0.268X2+0.350X3+0.555X4+5.286 X5其判别符合率为100％。结论：1．由于原发性肠道恶性淋巴瘤在内镜下形态表现缺乏特异性，而且HE染色多表现为粘膜慢性非特异性炎症，其活检阳性率又低，故与克罗恩病之间难以鉴别。但免疫组化染色和超声内镜对两者的鉴别诊断有较重要的价值。2．CD3、CD45RO、CD20、Bcl-2、survivin对淋巴瘤的诊断及其与克罗恩病的鉴别诊断中具有一定的临床价值，且免疫表型及Bcl-2对于肠道淋巴瘤的分类有提示作用，而survivin对于淋巴瘤的分型没有提示作用。3．由于绝大多数B细胞性淋巴瘤都有IgH基因克隆性重排，T细胞性淋巴瘤有TCR基因重排，可以利用PCR—SSCP分析其IgH基因和TCR基因克隆性重排用于鉴定淋巴细胞增生的克隆性和细胞源性，同时可用于T、B淋巴瘤的鉴别诊断。4．经计算机逐步判别分析处理建立了基因标志判别式，利用CD3、CD45RO、Bcl-2、Survivin、IgH代入判别函数可对克罗恩病、T及B淋巴瘤进行初步判别，获得了良好的判别效果，但因缺乏前瞻性考核及样本量较小，故其准确性有待于进一步在实践中去检验。