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背景暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是心肌炎中最为严重和特殊的一种类型,发病率约占急性心肌炎总数的11%,起病隐匿,病情进展迅猛,短期内(多为24小时)即可引起心脏泵衰竭和恶性电生理活动的发生,导致严重的血流动力学异常,并可伴有呼吸衰竭和多脏器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),急性期病死率极高,可达70%-80%。国内外研究表明,虽然暴发性心肌炎急性期病死率高,但一旦帮助患者度过早期的急性危险期,病情趋于稳定,长期预后良好。目前心肌炎无特效治疗,多采用对症支持治疗,营养心肌、减轻心脏负荷及稳定循环等,促使心功能尽快恢复,维持血流动力学稳定。暴发性心肌炎由于病情严重,除了需要联合多种强效的血管活性药物以外,常常需要置入机械辅助装置进行治疗。根据国内外文献报道以及我们的临床经验,即使经过最优化的内科治疗,仍然难以使暴发性心肌炎患者的血流动力学维持稳定,主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)辅助治疗很多时候亦难以达到满意的临床疗效。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种有效的心肺支持技术,可部分替代心肺功能,维持循环稳定,为机体各器官提供氧供和血供,帮助暴发性心肌炎患者的心脏得到休息,为心功能恢复赢得时间,以度过危险期,达到生存获益。体外膜肺氧合自20世纪70年代首次应用于危重患者的救治并取得成功,80年代逐渐趋于成熟。目前,体外膜肺氧合已走出外科领域,从呼吸衰竭的支持技术过渡到心肺功能的支持技术,普遍应用于各种急危重患者的救治之中。可以说,体外膜肺氧合代表了一个医院、一个地区甚至是一个国家在重症领域治疗的水平。国内外相关研究报道,暴发性心肌炎行体外膜肺氧合辅助治疗患者的存活出院率达到60%-100%,应用前景广阔。但体外膜肺氧合在暴发性心肌炎应用中的研究,国内外文献均报道不多,且体外膜肺氧合技术在我国起步较晚,国内对于暴发性心肌炎行体外膜肺氧合辅助支持的研究甚少。本文通过回顾性分析2016年11月至2018年1月郑州大学第一附属医院的12例暴发性心肌炎行体外膜肺氧合治疗的患者的临床资料,评价体外膜肺氧合在此类患者中的应用价值,探讨其并发症的发生和防治措施,以及联合其他机械辅助装置的疗效,为临床决策提供可靠依据,以期提高我国在成人暴发性心肌炎领域的救治水平。目的(1)评价体外膜肺氧合在成人暴发性心肌炎中的临床疗效和安全性。(2)探讨体外膜肺氧合联合其他机械辅助装置对成人暴发性心肌炎疗效及预后的影响。方法回顾性分析2016年11月至2018年1月郑州大学第一附属医院收治的12例应用体外膜肺氧合辅助治疗的成人暴发性心肌炎患者的临床资料,收集ECMO应用前患者的一般情况、ECMO置入前后生化指标、血流动力学指标和经胸超声心动图指标的变化情况、ECMO应用时机、ECMO患者的临床转归和并发症、ECMO联合其他机械性辅助装置的疗效和并发症等资料。结果1、ECMO置入前一般情况:ECMO置入前均处于心源性休克状态,2例发生心脏骤停,10例发生恶性心律失常,5例出现高度或三度房室传导阻滞并安装临时起搏器。2、生化指标的变化:ECMO置入前后血肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和总胆红素整体呈下降趋势,但差异尚未达到具有统计学意义。ECMO置入后肌钙蛋白I(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)逐渐下降,ECMO应用48小时后差异具有统计学意义(P<0.05),撤机前,TNI、CK-MB、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)均有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。3、血流动力学指标变化:与ECMO置入前相比,ECMO置入24小时后,收缩压、舒张压、平均动脉压上升,乳酸逐渐下降,差异具有统计学意义(P<0.05)。撤机前,收缩压、舒张压、平均动脉压、乳酸均有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。4、经胸超声心动图指标的变化:ECMO置入后左心室射血分数(LVEF)、缩短分数(FS)逐渐下降,至ECMO置入72小时后逐渐上升,但差异仍未达到具有统计学意义;ECMO置入后左心室舒张末期容积(LVEDD)、左心室收缩末期容积(LVESD)逐渐增大,至ECMO置入96小时后逐渐减小,但差异尚未达到具有统计学意义。5、并发症:5例发生急性肾损伤(AKI),均行连续性肾脏替代治疗。1例出现下肢动脉缺血,1例下肢静脉血栓形成,2例出现脑血管意外,3例发生溶血,1例出现弥散性血管内凝血,6例出现血小板减少,2例发生感染,其中1例为置管切口部位感染,1例为败血症,导致感染性休克的发生。6、联合应用其他机械辅助装置:3例联合IABP辅助治疗,1例于ECMO后,2例于ECMO前置入;5例发生AKI联合应用连续性肾脏替代治疗(CRRT);6例应用呼吸机辅助通气,均为气管插管有创通气。7、临床转归:10例成功撤机,9例存活出院,撤机成功率为83%,生存出院率为75%。跟踪随访2-15个月,可正常生活和学习,一般体力活动均基本不受限制。结论ECMO是救治成人暴发性心肌炎的有效手段,及时启动ECOM系统、防治并发症是提高治疗成功率的关键;AKI早期CRRT的应用对肾功能的改善和预后可能存在积极影响。