第一部分CT引导下肺肿瘤微波消融相关疼痛影响因素分析研究背景:根据最新统计数据,原发性肺癌在我国发病率及死亡率均排第一。早期肺癌经根治性切除可获得较长的生存期,但仍有部分早期肺癌患者受高龄、心肺功能障碍、严重合并症等因素影响没有手术机会。另一方面,肺脏也是恶性肿瘤第二常见的转移部位。对于无手术指征或不能耐受放化疗的肺部肿瘤患者,采用影像引导下经皮热消融治疗是常用的替代治疗。微波消融术及射频消融术是目前最常用的热消融治疗方式。相比后者而言,微波消融具有产热效率高、消融范围大、热沉降作用轻等特点,因此更被推荐应用于肺部肿瘤治疗。疼痛是热消融治疗肺部肿瘤常见的不良反应。严重的疼痛将影响患者消融进程。本团队计划开展一项关于缓解肺肿瘤微波消融疼痛的临床研究,通过前期考证我们发现目前尚缺乏针对微波消融疼痛影响因素分析的相关研究。充分评估消融疼痛影响因素对选择有效的缓解疼痛治疗方式至关重要。因此我们将通过本部分研究系统分析肺肿瘤微波消融疼痛的影响因素。研究目的:通过收集统计接受CT引导下肺肿瘤微波消融治疗患者相关临床资料,分析并探讨肺肿瘤微波消融引发疼痛的影响因素。材料与方法:收集自2017年8月至2018年11月期间,经本科室收治的CT引导下肺肿瘤微波消融治疗患者。研究病例纳入标准为:（1）肺部肿瘤符合下列条件之一:①经病理证实为肺恶性肿瘤,但无手术指征患者;②既往有恶性肿瘤病史且肺内结节高度怀疑转移;③原发性肺癌经手术切除后余肺野内残留或新发结节,患者无法或拒绝再次手术治疗;④具有高风险的肺结节且经MDT共同讨论同意实施微波消融治疗;（2）拟消融肿瘤未接受其它局部治疗;（3）消融治疗后局部控制时间大于6个月,达到技术成功标准。排除标准:（1）患者病情短期进展;（2）消融治疗过程中采用静脉麻醉或全身麻醉;（3）同一病灶行多次消融治疗;（4）单次消融手术治疗多处病灶。诊疗过程:所有患者入院后查明相关病历、病史,体格检查,完善术前辅助检查,包括:血常规、凝血系列、肝肾功、血糖、肿瘤标志物、病毒系列、心电图及胸部强化CT等。术者根据病灶部位、直径、深度等因素设定穿刺及消融方案,入组患者均在局部麻醉下接受CT引导下肺肿瘤微波消融术治疗,术后CT扫描显示消融范围完全覆盖病灶并外扩至少5mm则达到治疗目的。收集并记录所有入组患者相关数据包括:（1）患者相关参数:性别、年龄、吸烟史、肺部疾病及治疗史。（2）病灶相关参数:病灶直径、密度、深度、胸膜表现、伴行血管等。（3）消融相关参数:消融天线直径、消融功率、穿刺路径、介入治疗组。（4）消融术中VAS疼痛评分。统计与分析:将上述患者、病灶及消融相关参数作为自变量,进行分类编码,将疼痛作为因变量,以0～4分定义为轻度疼痛;5～10分定义为重度疼痛。采用二元logistics回归分析方法,首先进行单因素分析,以p＜0.2作为疼痛的潜在高危因素。然后进行多因素分析,得出引发疼痛的独立影响因素。所有检验均为双侧性,以p＜0.05为有显著性差异。结果:本研究共入组92名患者,所有患者均顺利完成CT引导下肺肿瘤微波消融治疗,未观察到严重并发症及消融治疗相关死亡病例。根据入组标准,所有患者局部无进展生存期均超过6个月,达到技术成功要求。患者疼痛VAS平均评分为4.0±2.1分,范围在0～8分。其中轻度疼痛组（0～4分）共60人,重度疼痛组（5～10分）32人。以p＜0.2为检出标准,单因素分析显示性别（p=0.108）、吸烟史（p=0.136）、深度（p＜0.001）及胸膜改变（p=0.004）为疼痛的危险因素,进一步行多因素分析,结果显示性别（p=0.031,OR:0.259）和深度（p＜0.001,OR:0.042）为消融疼痛的独立影响因素,其余项目被排除。在明确病变深度与消融疼痛的关系后,建立了关于疼痛评分与病灶深度的回归方程:Y=-4.0×X+26.6,其中,X为消融疼痛评分,Y为病灶深度。当X取轻度与重度疼痛的VAS临界值4分时,病灶深度约为10mm。通过建立的箱式图可更加直观的观察到深度在0～10mm区间,VAS评分明显高于其它深度区间（P＜0.001）。结论:1.经多因素分析结果显示,病灶深度和性别是影响患者肺微波消融疼痛的独立危险因素。2.微波消融治疗距离胸膜10mm以内肿瘤可引发重度疼痛,疼痛程度显著高于其它深度肿瘤。第二部分人工气胸技术在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤的应用研究研究背景:根据第一部分研究结果,我们观察到病灶深度是微波消融疼痛的独立危险因素;微波消融治疗距离胸膜下10mm肺肿瘤时可引起剧烈疼痛。因此应将上述范围病灶作为独立研究对象,以寻找有效的缓解疼痛方式。虽然疼痛是肺部肿瘤热消融治疗的常见不良反应,但目前尚无热消融相关麻醉方式的标准或指南。针对消融治疗可引起剧烈疼痛患者,全身麻醉是最有效的缓解方式,但是全麻手术要求患者必须具备一定的心肺功能,在实际工作中,高龄、合并严重心肺疾病等危险因素限制了全麻的应用,并且国内许多CT介入治疗室并不具备全麻手术的条件。近几年少量研究报道了采用人工气胸辅助技术可缓解消融疼痛。但上述研究均仅限于人工气胸对缓解疼痛的作用以及安全性的研究,缺乏该技术对消融疗效的影响等方面的研究。为弥补上述不足,本部分将在承接第一部分研究成果基础上,进一步探讨人工气胸技术在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤的应用价值。研究目的:通过对比分析实验组（人工气胸组）和对照组（非人工气胸组）疼痛缓解率、消融范围、并发症发生率、局部控制率等结果,探讨人工气胸技术在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤的应用价值。材料与方法:回顾性分析自2018年12月至2020年11月期间,经本科室收治的71例肺胸膜下肿瘤患者。入组标准:（1）肺部肿瘤符合下列条件之一:①经病理证实为肺恶性肿瘤,但无手术指征;②既往有恶性肿瘤病史且肺内结节高度怀疑转移;③原发性肺癌经手术切除后余肺野内残留或新发结节,患者无法或拒绝再次手术治疗;④肺内高风险结节经MDT共同讨论同意实施微波消融治疗;（2）肺部肿瘤边缘距离胸膜小于等于10mm;（3）肿瘤直径小于等于20mm;（4）ECOG评分小于3分;（5）预计患者生存期大于1年;（6）拟消融肿瘤未接受其它局部性治疗。排除标准:（1）严重的肺部疾病,包括:慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、频繁发作的哮喘等;（2）无法纠正的血象异常,包括:白细胞低于2×109/L,血红蛋白低于80g/L,血小板低于50×109/L;（3）严重的凝血障碍,包括:凝血酶原时间大于18秒,凝血酶原活动度小于40%等;（4）严重的心血管疾病,包括:心功能Ⅳ级患者,近期频繁发作的心绞痛患者;3个月内接受冠脉支架植入或冠脉搭桥手术患者等;（5）行为不受控制的精神病患者或意识不清者。诊疗过程:入组患者根据接受治疗方式,分为实验组和对照组。实验组采用CT引导下人工气胸后肺肿瘤微波消融术;对照组采用常规CT引导下肺肿瘤微波消融术。消融治疗前须完善相关辅助检查,排除手术禁忌,制定消融手术计划。实验组患者按照治疗前设定的穿刺方案,在CT引导下首先完成微波天线经皮穿刺;然后实施建立同侧人工气胸,使得消融病灶临近脏壁层胸膜分离约5～10mm;胸膜分离满意后即刻按设定功率实施肿瘤消融;CT扫描显示消融范围完全覆盖病灶并外扩至少5mm则达到治疗目的;治疗完成后抽取胸腔残留气体。对照组采用常规CT引导下经皮肺肿瘤微波消融方式治疗。所有患者均须在术后48小时内复查胸部CT以确定消融范围以及确认有无迟发性并发症。观察指标及随访:（1）依据疼痛VAS评分标准,记录两组患者消融术中、术后6小时及术后24小时疼痛评分。（2）记录统计人工气胸相关数据,包括人工气胸成功率、气体注入量、脏壁层胸膜分离距离、人工气胸注入前后患者氧饱和度以及实施人工气胸所用的时间等。（3）统计两组消融时间、消融针道并测量消融范围。（4）统计两组并发症发生率及术后留观时间。（5）患者术后第1个月、3个月、6个月及12个月复查,此后至少每6个月复查。记录随访结果并统计局部控制率。统计及分析:采用独立样本T检验及卡方检验对两组患者基线进行对比。采用独立样本T检验对疼痛评分、消融相关结果进行对比分析。采用Pearson相关性分析比较两组消融及术后疼痛与影响因素相关性。统计两组患者并发症发生率,并采用卡方检验对比分析两组在胸腔积液、留观时间方面的差异。统计两组患者随访结果,采用Kaplan-Meier函数分析和绘制两组病灶局部控制曲线图,评估两组病灶局部控制率差异。以p＜0.05为有显著性差异。结果:本研究共纳入71名患者,其中实验组36例,对照组35例,另有2例患者因实施人工气胸失败而排除。两组患者通过特征基线对照没有统计学差异;实验组人工气胸成功率为94.7%,平均有时20.8±4.8min,平均气体注入量225.0±104.5ml,平均分离脏壁层胸膜6.7±2.1mm,建立人工气胸前后氧饱和度分别为:98.3±0.7%、96.6±2.0%（p＜0.001）。消融结果:（1）消融时间:实验组消融时间4～24min,平均10.1±6.1min;对照组消融时间1～23min,平均7.8±4.4min,两组使用的消融时间并没有显著差异（p=0.080）。（2）消融针道:实验组平均2.1±1.2针道,对照组平均1.6±0.9针道,两组消融针道没有显著差异（p=0.078）。（3）消融范围:实验组平均消融范围33.6±8.0mm;对照组平均消融范围29.25±6.8mm,两组具有显著统计学差异（p=0.017）。疼痛评价:实验组消融术中、术后6小时以及术后24小时VAS疼痛评分分别为1.8±1.1分、1.2±0.9分、1.0±0.8分;对照组消融术中、术后6小时以及术后24小时VAS疼痛评分分别为5.7±1.6分、3.3±1.5分、2.3±1.1分。两组疼痛评分均有显著差异（P＜0.001）。Pearson相关性分析显示实验组消融术中、术后6小时及术后24小时三组疼痛VAS评分与病灶深度及性别均无相关性;对照组术中疼痛VAS评分与病灶深度（r=-0.658,p＜0.001）及性别（r=0.348,p=0.040）均具有显著相关性,术后6小时疼痛VAS评分与病灶深度（r=-0.474,p=0.004）具有显著相关性。并发症与不良反应:医源性气胸:实验组有5例（13.1%）气胸患者给予置管引流,对照组4例（11.4%）,两组气胸发生率没有显著差异（p=0.755）。实验组出现1例肺部感染。对照组出现1例患者胸膜反应、1例胸腔出血。胸腔积液:实验组出现5例（13.8%）胸腔积液,对照组出现13例（37.1%）胸腔积液,两组结果有显著差异（p=0.024）。留院时间:实验组平均住院天数为3.0±1.0天。对照组平均住院天数为3.9±1.1天,两组具有显著统计学差异（p=0.001）。局部控制率:根据随访结果,实验组1个月、3个月、6个月及12个月局部控制率分别为100%、100%、100%以及96.5%;对照组1个月、3个月、6个月及12个月局部控制率分别为97.1%、94.3%、88.6%、82.1%。两组局部控制率具有显著差异（p=0.042）。结论:CT引导下人工气胸技术在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤中,通过分离脏壁层胸膜,显著缓解消融过程刺激性疼痛,提高患者消融耐受性的同时,提高了消融效率,而且建立人工气胸过程操作简便,成功率高,并发症低,患者耐受性好。因而在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤中,人工气胸作为一种辅助治疗技术是安全、可行及有效的。