肠道是外科应激的中心器官。肠道依靠完整的粘膜屏障,可以预防肠道内毒素和细菌移位到其他组织或器官。在创伤等应激条件下,肠道粘膜的正常功能和结构会出现严重受损,肠道细菌及内毒素在此种条件下会突破肠粘膜屏障,经过门静脉或肠淋巴管进入体循环,最终会发生细菌和内毒素易位,肠黏膜屏障损伤导致细菌易位是引发脓毒症和多器官功能障碍的主要因素。创伤是1-44岁年龄段的第一位死因,创伤患者在救治过程中多伴有不同程度的休克,以失血性休克为主,传统的观点认为对此类患者应进行大量补液恢复有效循环血量和纠正低血压,以保证重要组织的氧供和血液灌注,而传统的复苏会导致血液中凝血因子稀释和已经形成血凝块脱落等不利因素,而增加再次出血的风险,大量的液体输注会引起血液过度稀释,使机体处于全身性液体超负荷而有效循环血容量仍不足的矛盾状态中,这又加重了肠道的缺氧,从而引起细菌易位,增加患者的死亡率。严重的创伤会导致以肠道为核心和起点的全身炎性反应,而在复苏过程中不合理的复苏模式又会进一步加重肠道的再损伤,如何预防?损伤控制性复苏是在损伤控制外科的基础上提出来的,强调创伤病人在一入医院时,就应立即同时处理凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温;主要包括两个核心内容,即允许性低血压复苏和止血复苏。本研究将损伤控制性液体复苏应用到严重腹部创伤的救治中,观察损伤控制性液体复苏对血流动力学、凝血功能以及肠粘膜屏障的影响,认识损伤控制性液体复苏在严重创伤救治中的重要性,为今后临床实践提供理论依据。第一章严重腹部创伤模型的建立和损伤控制性手术的实施目的:本研究旨在建立一种逼真度和重复性良好的危重肝创伤模型,并在此基础上实施损伤控制性手术。方法:采用由NS301C半自动连发式射钉器改制的撞击器对幼猪肝左内叶致伤。本地雌性猪12只,体重20-25Kg,致伤后立即将肝叶放回腹腔,并以1块棉质医用纱布(16层6*8cm)覆盖于创面以降低出血速度。模型建立后给予腹腔填塞和损伤控制外科处理,包括:行腹腔填塞术、巾钳临时关腹,3天后行确定性手术,采用允许性低血压液体复苏方案,尽量使MAP维持在55-65mmHg左右,复苏液体为生理盐水及200ml同种异体全血。观察指标包括伤情评估、术后24小时生存率、止血效果、失血量、输液量、生命体征及恢复正常所需时间、血常规、凝血功能、血气分析。结果:伤情分析显示均符合肝脏AAST Ⅳ级损伤诊断标准,无临近脏器损伤。行损伤控制性手术后,术后24小时生存率为91.7%(11/12),术后创面未见明显渗血,失血量少,输液量少,可以较好的维持正常血压,致伤后体温、血压、动脉血PH值、凝血酶原时间、AST、ALT及Cr可以较快的恢复至正常水平。结论:成功建立了符合AAST Ⅳ级伤情、具有良好可重复性、与临床肝钝性伤一致的幼猪严重肝外伤模型。模型较好的模拟出“严重创伤-大出血-致死三联征”的典型病理生理改变。以“初始腹腔填塞、快速手术-ICU复苏-再手术”模式的DCS策略可有效的改善各项生理学指标,从而改善动物模型的预后。第二章严重腹部创伤应用允许性低血压复苏对肠粘膜屏障的影响目的:严重腹部创伤复苏过程中,凝血功能紊乱、肠粘膜屏障损伤可加重出血和细菌易位,增加复苏过程中的死亡率,本研究探讨允许性低血压复苏对血流动力学、凝血功能和肠粘膜屏障的影响,为合理的复苏目标血压提供依据。方法:12只本地雌性猪随机分为2组,每组6只。一组为允许性低血压复苏组:平均动脉压维持在55-65mmHg,一组为标准血压复苏组:平均动脉压维持在80-90mmHg;严重腹部创伤模型和损伤控制性手术的实施同第一部分。观察指标包括72小时生存率、血流动力学指标(中心静脉压、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、动脉血PH值、动脉血HC03-值、血乳酸)、凝血功能(血栓弹力图)。分别在创伤前、复苏开始Oh、1h、3h、6h、12h、24h、48h、72h无菌条件下取肠系膜淋巴结、肝脏组织行细菌培养;取门静脉血行内毒素检测;取末端回肠行组织病理学检查、透射电镜检查;刮取末端回肠粘膜,检测紧密连接蛋白(occludin 和 ZO-1)的表达。结果:允许性低血压复苏组的生存率明显的高于标准血压复苏组。允许性低血压复苏组的中心静脉压、动脉氧分压、二氧化碳分压、PH值、HC03-值和血乳酸含量均维持在较正常的范围内,而标准血压复苏组的中心静脉压则显著升高、动脉氧分压显著减低,并出现了明显的酸中毒。血栓弹力图提示允许性低血压组的R值、K值均明显的短于标准血压复苏组,α角明显的大于标准血压复苏组,MA值也明显的大于标准血压复苏组。两组细菌培养和内毒素含量的测定随着复苏的开始逐渐升高,并在12h达到最高值,但是允许性低血压复苏组各个时间点的细菌培养和内毒素含量的测定均明显的低于标准血压复苏组。常规病理结果显示两组肠粘膜随着复苏开始均出现严重损伤,并在12h时损伤评分达到最高值,但允许性低血压组损伤程度明显轻于标准血压复苏组,而且损伤改善较快;电镜结果显示标准血压复苏组的紧密连接明显增宽;允许性低血压组紧密连接蛋白的表达也明显高于各个时间点的标准血压复苏组。结论:允许性低血压液体复苏应用在严重腹部创伤中明显的提高生存率,改善了呼吸和循环功能,降低了发生酸中毒的风险,改善了复苏期间的凝血功能,降低了细菌易位和内毒素易位的发生,这可能得益于对肠粘膜屏障较好的保护。第三章不同比例的血制品应用于严重腹部损伤复苏中对肠粘膜屏障的影响目的:研究在严重腹部创伤复苏过程中,应用不同比例的血液制品(FFP:RBC)对血流动力学、凝血功能和肠粘膜屏障的影响,为复苏过程中合理应用血液制品提供依据。方法:24只本地雌性猪随机分为4组,每组6只。一组为全血复苏组:采用全血复苏,一组为1:1组:FFP与RBC的比例为1:1;一组为1:2组:FFP与RBC的比例为1:2;一组为1:3组:FFP与RBC的比例为1:3;四组均采用允许性低血压复苏,严重腹部创伤模型和损伤控制性手术的实施同第一部分。观察指标包括72小时生存率、血流动力学指标(中心静脉压、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、动脉血PH值、动脉血HC03-值、血乳酸)、凝血功能(血栓弹力图)。分别在创伤前、复苏开始Oh、1h、3h、6h、12h、24h、48h、72h无菌条件下取肠系膜淋巴结、肝脏组织行细菌培养;取门静脉血行内毒素检测;取末端回肠行组织病理学检查、透射电镜检查;刮取末端回肠粘膜,检测紧密连接蛋白(occludin 和 ZO-1)的表达。结果:四组的生存率、中心静脉压、动脉氧分压、二氧化碳分压、PH值、HC03-值和血乳酸含量均维持在较正常的范围内,四组之间无明显差异。血栓弹力图提示1:3组的R值、K值均明显的长于其余三组,α角明显的小于其余三组,全血复苏组的MA值大于其余三组。四组细菌培养和内毒素含量的测定随着复苏的开始逐渐升高,并在12h达到最高值,四组各个时间点的细菌培养和内毒素含量的测定无明显差异。常规病理结果显示四组肠粘膜随着复苏开始均出现严重损伤,并在12h时损伤评分达到最高值,四组之间各个时间点的病理评分无明显差异;四组紧密连接蛋白的表达在各个时间点无明显差异。结论:不同比例的血制品应用于严重的腹部创伤复苏中,FFP:RBC=1:1和1:2组较FFP:RBC=1:3组能明显的改善凝血功能,这可能得益于FFP中所包含较多的凝血因子;全血组的血凝块的最大强度和血凝块形成的稳定性上明显优于其余三组,全血中含有的血小板在此起着重要作用;各组对肠道黏膜屏障影响没有显著差异,表现在紧密连接蛋白的表达、细菌易位和内毒素易位没有显著差异。总结在严重腹部创伤的液体复苏中,将MAP控制在60mmHg时,机体代谢紊乱和酸中毒的发生明显减少,有效地改善了复苏期间的凝血功能,降低了再次出血的风险,提高了生存率;有效地维持了小肠组织的血液灌注,细胞代谢相对正常,保护了肠道屏障功能,减少了细菌易位和内毒素易位的发生。不同比例的血制品应用于严重的腹部创伤的复苏中,FFP:RBC=1:1,1:2较FFP:RBC=1:3能明显的改善凝血功能,减少再出血的风险,建议复苏过程中FFP:RBC=1:1--1:2;血小板在血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性上起着重要的作用,复苏过程中需合理应用血小板制品;不同比例的血制品对肠道黏膜屏障影响没有显著差异,因此对肠道屏障影响较大的可能是复苏过程中的目标血压。