论文部分内容阅读
颈椎退行性改变引起的脊髓型颈椎病,大多数表现为上运动神经元损害的症状体征,是脊柱外科常见的脊髓神经损害性疾病,严重影响着人们的日常生活和工作。通常临床医生主要通过X线、CT、MRI等影像学检查来帮助诊断和进行治疗方案的选择,但是颈椎病有发病隐匿且临床表现复杂多样的特点,经常遇到临床症状和影像学不相符的情况,对影像学存在较明显压迫但仅有轻微临床症状的脊髓型颈椎病患者,治疗方案的选择亦有着不同的观点。随着医学技术的进步和发展的趋势,目前精准治疗在脊柱外科方面亦提出了更高的要求,能够精准评估脊髓神经损害的状况,对疾病发展进行预测显得很重要,因此我们尝试结合影像学的形态变化,利用神经电生理功能学检查作为新的方法对脊髓型颈椎病脊髓神经损害的状况进行评估,为早期精准诊断和治疗提供客观依据。神经电生理属于临床多学科成熟的功能学检查,可以客观评价神经损害的情况,尤其在神经定性、定位诊断方面为临床提供重要的参考价值。目前国内外研究表明神经电生理在脊髓型颈椎病的诊断、鉴别诊断、术中监测以及评估神经功能预后方面都具有指导意义[1-4],并且有研究报道[5]患者出现神经症状的早期,神经功能处于代偿期,神经电生理检查的数据通常是正常的,随着病情的发展,神经失代偿或神经变性改变时,电生理检测数据表现为异常,包括自发电位、传导阻滞等情况,病理改变包括轴突的丢失和神经纤维脱髓鞘,因此病程的不同阶段电生理表现亦不同。虽然神经电生理检查在脊柱外科有着重要的作用,但是由于神经电生理本身具有一定的局限性,以往临床当中并没有引起临床医生足够的重视。本课题研究目的是通过构建大鼠颈段脊髓、腰段神经损伤和假手术组动物模型,观察不同部位神经损伤后神经电生理相关检测指标的变化和差异,为神经电生理在颈椎、腰椎相关疾病的临床诊断及治疗方面提供实验室依据。应用神经电生理相关检测指标对影像学存在明显压迫而仅有轻微临床症状脊髓型颈椎病的诊断和预测脊髓型颈椎病病程的进展方面还没有相关的研究和报道。我们试行通过动物实验和临床研究来探索其存在的潜在价值。本课题共分为二部分,均为回顾性临床研究。第一部分神经电生理在轻度脊髓型颈椎病中的诊断价值背景:影像学上存在颈脊髓形态改变但仅有轻微临床症状的颈椎病患者,其诊断和治疗的策略仍有争议。目的:应用神经电生理相关检测指标评估影像学上存在颈脊髓形态改变但仅有轻微临床症状颈椎病患者的神经功能,为临床诊断提供依据。方法:回顾性分析2015年8月至2018年6月期间,山西大医院脊柱外科住院和门诊患者,均行颈椎核磁MRI检查和神经电生理检查。通过对颈椎MRI观察,选择仅累及颈脊髓受压的患者,根据颈椎MRI椎管狭窄Kang分级,将不同程度颈脊髓压迫的患者分为A组:Kang分级≥2级的住院患者组、B组:Kang分级<2级的门诊患者组;所有患者均行神经电生理相关指标的检测,包括针极肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）、H反射、Hmax/Mmax波幅比值及体感诱发电位（SEP）。应用相应的统计学分析,观察两组间神经电生理各指标是否存在差异,分析Kang分级和神经电生理的相关性。结果:对Kang分级≥2级的住院患者A组（36例）、Kang分级<2级的门诊患者B组（30例）进行两组间神经电生理检测指标比较,从相同脊髓节段对应所检肌EMG的结果来看,两组间所检肌EMG的表现没有明显差别;A、B组间的H反射比较,A组H反射的引出率为100%,B组H反射的引出率为40%,A组引出率明显高于B组,A组H反射的Hmax/Mmax波幅比值同B组相比较有明显差异,A组的H反射Hmax/Mmax波幅比值高于B组;A、B组间Hmax/Mmax波幅比值比较有明显统计学差异;A组四肢体感诱发电位SEP异常率同B组比较有差异,而A组神经传导速度NCV同B组相比较无差异。结论:对于伴有轻微临床症状且影像学有脊髓压迫的颈椎病患者,神经电生理检测不仅可以在鉴别诊断方面提供重要的依据,并且可以较好评估神经损害的情况,为颈椎病的早期诊断提供依据。第二部分体感诱发电位对轻度脊髓型颈椎病进展的预测价值背景:临床上对于仅有轻微临床症状的脊髓型颈椎病患者,在治疗方面有着不同的观点,其治疗策略亦有争议。目的:应用体感诱发电位（SEP）来预测脊髓型颈椎病病程的进展。方法:筛选2014年9月至2018年2月期间临床诊断为脊髓型颈椎病CSM的患者200名。所有患者均在第一次就诊时和1年后随访时进行了日本骨科协会改良量表（m JOA）评分,并且应用颈椎核磁共振和体感诱发电位SEP检查评估。根据体感诱发电位的检测结果,对上肢体感诱发电位SEPs和下肢体感诱发电位SEPs进行综合分类,在1年的随访中,m JOA评分下降>2分的患者被认为是进展性脊髓型颈椎病。应用不同的SEP分类进行评估进展性脊髓型颈椎病患者的神经功能变化。结果:所选200例患者中有54例患者脊髓型颈椎病症状加重。上肢SEP分类后,I型,II型,III型,IV型和V型在进展性脊髓型颈椎病的发病率中分别为2.6%,27.7%,23.8%,86.7%和100%;而下肢SEP分类后,I型,II型,III型和IV型在进展性脊髓型颈椎病的发病率中分别为18.8%,39.4%,42.3%,83.3%。进行上下肢综合SEP分类后,I型,II型,III型,IV型和V型在进展性脊髓型颈椎病的发病率中分别为0%,13.7%,24.3%,91.1%和100%。进展性脊髓型颈椎病的发病率同上肢体感诱发电位SEP分类（r=0.94,P<0.01）和上下肢体感诱发电位综合SEP分类（r=0.95,P<0.01）之间有着显著相关性。结论:进展性退行性脊髓型颈椎病的发病率随着上肢和综合SEP分类的递增而升高。因此,在脊髓型颈椎病CSM中,SEPs可以预测m JOA神经功能评分的下降,可以反映脊髓型颈椎病病情的恶化。