研究背景血液透析治疗是终末期肾脏病的主要替代治疗方法之一,我国90%以上终末期肾脏病患者采用此治疗。进行血液透析治疗一个先决条件就是必需建立一条体外血液循环血管通路,目前自体动静脉内瘘(Native Arteriovenous Fistulae,AVF)是国内外使用最广的血管通路,也是公认的维持性血液透析患者最佳的血管通路。血液透析是一种长期或是终身性治疗,建立和维持一个良好的白体动静脉内瘘是终末期肾脏病患者“生命线”的最基本保障。目前动静脉内瘘最常见的并发症是穿刺失败或拔针后按压不当等造成内瘘皮下组织血肿,原因有为确保透析时获得充足的血流量,每次血透需用锐利且管径粗大的16G穿刺针行内瘘穿刺；透析患者中老龄、糖尿病、高血压病等占多数,周围血管硬化且终末期肾脏病患者自身凝血机制障碍,一旦穿刺失败、发生针头移位或拨针后按压不当均致动静脉内瘘皮下组织血肿并发明显的疼痛,如处理不当可造成血管内膜损伤,血液淤积于皮下压迫血管,使内瘘血流量下降,造成透析不充分,甚至后期引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄、闭塞等严重并发症,导致内瘘功能失败使血透治疗无法进行,危及患者的生命。内瘘皮下血肿处理的主要目标就是尽快消除皮下血肿、减轻疼痛,避免后期的内瘘血管狭窄和闭塞,以维持或恢复动静脉内瘘正常功能状态。国内外对动静脉内瘘穿刺后皮下血肿处理的基本原则是第1个24h用冰敷,24h后给予热敷,国内目前采用的50%硫酸镁湿热敷作为标准的热敷治疗,近来也有较多临床用喜疗妥外涂治疗动静脉内瘘穿刺后皮下血肿,许多临床试验和文献证实其治疗的有效性。近年来有学者尝试用活血化瘀类中药敷料外敷,也有用新鲜马铃薯片外敷处理内瘘皮下血肿,有台湾学者发现,使用远红外线治疗仪每次血透时为患者照射动静脉内瘘40min,有可能提高了动静脉内瘘通畅率,减少动静脉内瘘血管发生狭窄、闭塞的严重并发症,但目前这些方法多数是经验体会性报告,缺乏系统的观察和对比,特别是后期的追踪、随访等,无明确的治疗规范。动静脉内瘘穿刺后出现皮下血肿是患者在长期的透析治疗中较常见而又难以完全避免的并发症,总结和探讨对此并发症的治疗,寻求更有效的动静脉内瘘皮下血肿治疗规范,延长动静脉内瘘的使用寿命,是血液透析专科护理关注和研究的热点和重点。目的1、探讨远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷治疗动静脉内瘘穿刺致皮下组织血肿伴疼痛等并发症的临床效果。2、与目前临床上常规用的50%硫酸镁湿敷治疗,及现临床上使用较多且证实有效的喜疗妥乳膏外擦两种治疗方法相比较,观察指标为：并发症所致疼痛缓解、皮下血肿消退的疗效,同时追踪观察后期动静脉内瘘血管狭窄、闭塞等相关并发症的预防效果。为动静脉内瘘并发症护理干预提供选择依据。3、旨在寻找更安全、有效,非侵入性、经济的动静脉内瘘皮下血肿并发症的护理干预方法。方法1.研究对象：2011.10～2012.12广东省某3家综合医院血液净化中心终末期肾脏病(End Staged Renal Disease, ESRD)维持性血液透析患者,因动静脉内瘘皮下血肿或肿胀伴有患者共90例。纳入标准：(1)患者确诊为慢性肾衰竭(尿毒症期),符合我国及美国肾脏基金会K-DOQI对慢性肾脏病分期为终末期肾脏病(ESRD)的诊断标准；(2)已成功建立动静脉内瘘,且经动静脉内瘘穿刺维持血液透析治疗3月以上,每周透析3次；(3)患者因动静脉内瘘穿刺失败或拔针后按压不当等原因发生组织皮下血肿、肿胀直径>2cm者；(4)患者意识清楚,语言表达准确,自愿参与本研究,征得其同意后签署知情同意书。排除标准：(1)非手术建立动静脉内瘘而用直接动静脉穿刺者；(2)使用人工血管通路者；(3)合并严重心肺疾病及其他器官并发症,对研究实施不能配合或无法完成干预、随访者；(4)不同意签署知情同意书者；(5)动静脉内瘘皮下血肿、肿胀直径<2cm者。2.用随机数字法将90例动静脉内瘘发生皮下血肿、血肿直径>2cm的血透患者随机分成3组,每组30例,观察组：先用远红外线治疗仪距动静脉内瘘皮下血肿或肿胀部位20～25cm照射40min,1次/d。然后将新鲜马铃薯清洗干净,切成长x宽(8cm x6cm),厚0.2～0.3cm的薄片。马铃薯片外敷前用75%酒精消毒穿刺针口后贴上直径lcm的防水膜,将新鲜马铃薯片外敷于动静脉内瘘皮下血肿、肿胀部位,范围大于皮下血肿、肿胀部位lcm,30min/次,3次/d,直至动静脉内瘘皮下血肿完全消失。对照组分别为用50%硫酸镁湿敷和喜疗妥乳膏外擦。硫酸镁组用50%硫酸镁溶液湿热敷,方法：湿敷前用75%酒精消毒穿刺针口,贴上直径lcm的防水膜,将50%硫酸镁无菌溶液100m1倒入无菌不锈钢容器内,水温计置于其中,再把不锈钢容器放入另一个较大盛有60℃热水的容器内隔水加热,添加热水维持硫酸镁溶液温度保持40～45℃,再将长x宽(8cm x8cm)双层无菌纱布于50%硫酸镁溶液中浸泡后,将多余水分拧去,使纱布不滴水为宜,湿敷于动静脉内瘘皮下血肿、肿胀部位,范围大于血肿、肿胀部位1cm,3次/d,30min/次,直至动静脉内瘘皮下血肿完全消失。喜疗妥组用喜疗妥乳膏外擦,方法：外擦前用75%酒精消毒伤口后,挤出适量喜疗妥乳膏擦于动静脉内瘘皮下血肿部位,并轻柔5min,3次/d。3.监测指标3.1疼痛缓解效果评价动静脉内瘘并发症疼痛程度评估,按WHO数字分级法视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分：0分为无痛,1-3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7-9分为重度疼痛,10分为剧痛。疼痛是患者的主观体验,动静脉内瘘血肿所致损伤性疼痛有自限性,因此本研究选择于护理干预前、护理干预后1h、2h、3h、4h、24h使用视觉模拟量表评估患者的疼痛程度。每日观察评估疼痛程度,并记录疼痛完全消失的时间。3.2动静脉内瘘皮下血肿消退的评价实施护理干预前、实施干预后4h、24h由专科护士负责测量患者动静脉内瘘皮下血肿的大小,以最大直径cm为单位,每日观察并记录动静脉内瘘皮下血肿完全消散的天数。3.3动静脉内瘘血管功能的评价动静脉内瘘的主要功能是为血液透析提供充足的血液满足透析治疗的需要,内瘘狭窄或栓塞是影响血流量的主要并发症。本研究选择在护理干预后1个月、6个月进行血管情况跟踪监测,通过多普勒彩超进行检查有无动静脉内瘘血管狭窄或闭塞。观察和记录护理干预后第1个月和第6个月血液透析治疗时动静脉内瘘实际血流量：>200ml/min为血流量充足,<150-200ml/min为血流量欠充足,<150ml/min为血流量不足。3.4护理干预对静脉炎并发症的评价观察3组动静脉内瘘在皮下血肿治疗期间发生静脉炎的例数。静脉炎评价标准是根据美国静脉输液护理学会《输液治疗护理实践标准》将静脉炎分为0-4级：0级没有症状；Ⅰ级局部位发红,有或不伴疼痛；Ⅱ级局部位疼痛伴有发红或水肿；Ⅲ级局部位疼痛伴有发红或水肿,条索状物形成,触摸到条索状静脉；Ⅳ级局部位疼痛伴有发红或水肿,条索样物形成,可触摸到条索状的静脉>2.5cm,有脓液渗出。4.统计学分析采用SPSS13.0建立数据库和统计分析。病人一般情况用描述性统计分析表示。计量资料结果以x±s表示,计数资料以率表示。皮下血肿和疼痛程度比较采用重复测量方差分析,若有交互作用,则固定时间点,3组间单独效应比较采用单因素方差分析,多重比较采用LSD方法；同一组内不同时间点之间的单独效应比较采用重复测量方差分析,多重比较采用LSD方法。3组间率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.护理干预对动静脉内瘘并发症疼痛缓解效果比较1.1护理干预后24h内3组内瘘皮下血肿并发疼痛缓解程度比较经重复测量方差分析,结果显示组间差异有统计学意义(P=0.000),观察组比其它两对照组疼痛VAS值要低。不同时点间差异也有统计学意义(F=17.155,P=0.000),提示不同治疗方法随时间的增加,疼痛减轻变化趋势不同。进一步分析单独效应,结果显示各时点内组间比较,在治疗前疼痛VAS值无显著性差异(P均>0.140),而治疗后各时点均有显著性差异(P<0.001),各组内不同时点间差异也均有统计学意义(P<0.001)。1.2护理干预后内瘘并发症疼痛消失时间比较观察组动静脉内瘘并发症疼痛消失的平均时间为(21.00±6.74)h,而硫酸镁组和喜疗妥组的平均时间分别为(41.20±9.82)h和(32.80±9.89)h。远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿所致疼痛平均消失时间,较硫酸镁湿敷和喜疗妥乳膏外擦分别少20.2h和11.8h,(F=38.662,P=0.000),3组间有显著性差异。2.护理干预对动静脉内瘘皮下血肿消退的效果比较2.1护理干预24h内3组动静脉内瘘皮下血肿消退的效果比较在治疗4h时,3组间动静脉内瘘皮下血肿减轻程度无明显差异性(F=3.033,P=0.053),而在治疗24h时3组间差异性非常显著(F=16.853,P=0.000),观察组血肿消退明显较其他两组快。2.2护理干预后动静脉内瘘皮下血肿胀完全消退时间比较观察组动静脉内瘘皮下血肿消退平均时间为(2.63±0.85)d,硫酸镁组和喜疗妥组平均时间分别为(6.47±2.05)d和(5.60±2.04)d。远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿消退时间较50%硫酸镁湿敷和喜疗妥外擦分别快3.84d和2.97d,3组间有非常显著的差异(F=40.0007,P=0.000)。3.动静脉内瘘血管功能的评价。3.1内瘘血管狭窄与闭塞比较在护理干预后1个月和6个月多普勒彩超检查,发现3组动静脉内瘘发生血管狭窄率有显著差异性,1个月观察组动静脉内瘘血管狭窄率为0,低于硫酸镁组(23.0%)和喜疗妥组(13.3%),χ2=7.664,P=0.022；6个月观察组动静脉内瘘血管狭窄率为6.7%,低于硫酸镁湿敷组(37.9%)和喜疗妥外擦组(20.0%),χ2=8.633,P=0.011,差异有统计学意义。但6个月内3组间内瘘血管的闭塞率差异性无统计学意义。3.2动静脉内瘘治疗血流量比较在不同护理干预治疗后1个月和6个月,远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷治疗观察组动静脉内瘘血流量明显高于其他两组,3组间差异有统计学意义,P<0.05。4.静脉炎发生比较护理干预后,观察组无静脉炎发生；硫酸镁湿敷组因温度掌握不好,湿热敷后皮肤发红,但无红肿、无发热、无痛3例(10.0%),但3组间差异性无统计学意义(χ2=4.454,P=0.160)。结论1.远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷能有效缓解动静脉内瘘穿后发生皮下血肿所致的疼痛。较单独使用硫酸镁溶液湿敷或喜疗妥外擦组疼痛时间分别减少20.2h和11.8h。2.远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷可有效治疗动静脉内瘘皮下血肿。观察组皮下血肿完全消退的平均时间为(2.63±0.85)d,较硫酸镁湿敷组和喜疗妥外擦组分别减少3.84d和2.97d,观察组皮下血肿消退时间最快,喜疗妥组次之。3.远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷可预防动静内瘘皮下血肿后期血管狭窄等相关并发症,维持良好的内瘘功能。护理干预后3组在1个月、6个月多普勒彩超检查发现动静脉内瘘狭窄率有差异性,观察组动静脉内瘘血管狭窄率均低于其他两组,动静脉内瘘血流量明显高于其他两组。4.远红外线照射联合新鲜马铃薯片外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿,其治疗效果优于目前常规单独使用50%硫酸镁湿敷治疗,也优于目前临床较常使用的喜疗妥乳膏外擦。此护理方法无创、安全、简单、方便,值得临床推广应用。