背景急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见的急腹症,常伴有明显的全身炎症反应及多器官功能障碍,在诊断、预防、治疗及监护上虽取得许多进展,但其病死率仍可达10%-20%。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者死亡有2个高峰,第1个高峰在疾病第1周内,主要原因为过度的全身性炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS);第2个高峰出现在病程的2至3周,主要原因为胰腺和胰周感染引起的脓毒症,占SAP病死率的80%以上。肠屏障功能障碍及细菌、毒素移位对机体的“二次打击”及由此所引起的感染性并发症是SAP患者第二个死亡高峰的重要原因。因此,如何在疾病治疗过程中提高机体的免疫功能,抑制过强的炎症反应,阻抑AP从轻症向重症的转化,是降低SAP病死率、提高临床疗效的有效措施,亦是目前国内外关于AP研究的热点问题。作为一种临床急危重症,AP患者处于高分解代谢状态,患者多存在不同程度的营养障碍和免疫功能抑制。长期的完全肠外营养(Total parenteral nutrition, TPN)容易引起肠黏膜萎缩,屏障功能受损,菌群失调及细菌、毒素易位,继而引发全身性的炎症反应。有研究报道,AP并发SIRS患者排泄物中危害菌群的比例较正常者明显升高,此结果与经典的“肠—肺炎症反应轴线”理论充分说明,肠道在AP感染性并发症和组织器官损伤等过程中发挥了重要作用。近年来随着对肠内营养(enternal nutrition, EN)研究的深入,提出经空肠喂养不刺激胰腺,不引起胰液分泌的增加；而且肠内营养能够维持肠道黏膜完整性,减低其通透性,减少肠道内细菌和毒素的移位,从而减少并发症。EN是符合机体生理、较为全面的营养方式。传统观念认为EN治疗AP会加重胰腺分泌负担,引起AP症状复发和病情加重,但目前认为肠道内的保护性菌群会因为疾病过度药物治疗(包括抗生素)、缺乏肠内营养而减少,这就大大增强了条件致病菌对机体的侵害,而下消化道黏膜的生长和功能维持约70%,依赖于肠腔内营养,故肠腔内营养的缺乏会导致肠黏膜尤其是结肠黏膜萎缩,从而为微生物移位和全身性感染创造了条件。EN是与人正常生理需求相一致而又安全方便的方法,有助于维持肠道的机械生物免疫功能,防止细菌移位,减少感染性并发症发生率。近几十年来,临床营养支持的概念发生了重大变化,EN能减少SAP患者肠道黏膜的损伤和肠道细菌的移位,减少继发感染的发生率。EN治疗可提供能量、蛋白质及其他机体必须营养素,满足一般患者对营养的需要,而且加入特殊营养物质的免疫型肠内营养液可对特异性患者的免疫功能和代谢进行调控。研究结果提示接受EN的患者较接受PN的感染率低76%,EN有助于改善肠壁组织营养及血液供应,肠管不仅是消化系统的吸收排泄器官,同时在机体免疫、内分泌等诸多方面发挥着重要作用。因此,可以说EN对机体是一种特殊类型的“抗生素”。EN以其在急性胰腺炎治疗过程中独到的优势而得到了我国2013年急性胰腺炎诊治指南的推荐。近年来,随着药理营养素新概念的出现和作用机制的阐明,在标准营养配方基础上添加某些具有特殊作用的营养素,利用其药理学作用达到治疗和调节机体代谢与免疫功能的目的。营养支持也由传统的单纯提供能量和营养底物,维持机体氮平衡及组织器官结构与功能拓展到通过提供某些特殊营养素来调控应激状态下机体代谢过程、炎性介质的产生和释放,刺激免疫细胞,增强免疫应答能力,维持肠道屏障功能,保护机体重要器官功能,从而改善患者的临床结局,临床营养理念得以拓展和提升,从传统的“营养支持”变为“营养治疗”,深化了营养支持的作用,提高了营养支持疗效。关于免疫增强药理营养素谷氨酰胺(Glutamine, Gln)的研究表明：Gln是机体中含量最丰富的氨基酸,约占总游离氨基酸的50%。是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的重要前体物质,在肝、肾、小肠和骨骼肌等组织器官代谢中起重要调节作用,是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体,也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物质,对维护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用。补充外源性Gln可通过增加血浆和肌肉组织中Gln浓度来促进蛋白质合成,改善机体创伤或感染等应激状态下的免疫抑制状态,减轻氧化应激损害,调控细胞因子、炎性介质的产生和释放,从而改善患者的临床结局。早年的许多研究证明,创伤、烧伤、感染等严重应激状态下,血浆与骨骼肌内Gln含量明显下降,导致蛋白质合成障碍、肠黏膜萎缩和免疫功能受损,Gln强化的肠外营养有明显的省氮作用,有助于改善骨髓移植患者的氮平衡,降低感染性并发症发生率、缩短住院时间。随后的大量单中心前瞻性研究结果显示,外科危重患者经肠外途径补充药理剂量的Gln可明显降低感染、急性肾功能衰竭等并发症的发生率,提高6个月生存率。欧美诸项多中心临床研究同样显示,Gln强化的肠外营养可降低高血糖及感染发生率,提高生存率。因此,PN添加药理剂量的Gin的营养支持治疗方案得到了广泛认同。其作用机制与Gln增强危重患者机体免疫功能(如调节相关细胞的代谢及修复基因表达、刺激T淋巴细胞合成相关细胞因子、促进机体组织细胞内热休克蛋白表达等)有关。此外,在外伤或严重感染等应激状态下,Gin对维持肠黏膜相关淋巴组织的结构和功能、防止肠黏膜萎缩以减少肠道细菌及内毒素易位有重要作用。有Meta分析显示,PN添加Cln可提高危重患者生存率、降低感染性并发症发生率、缩短ICU入住时间及总住院时间。基于以上研究结果,近来有在SAP营养治疗配方中添加谷氨酰胺的研究报道,结果显示,Gln强化的PN、EN在改善病人APACHE-Ⅱ评分,保护肠道屏障功能,降低感染性并发症发生率,缩短ICU入住时间以及机械通气使用时间等方面具有独到优势,“2013年中国急性胰腺炎诊治指南”建议在SAP患者营养治疗中添加Gln。然而亦有报道指出,虽然Gln有上述积极作用倾向,但与对照组相比并未显示出明显的统计学差异,根据目前的证据级别尚不能肯定Gln在SAP治疗中的确切疗效,并未得到国际相关指南的推荐。因此关于Gln用于AP营养支持治疗的合理性、有效性仍有待进一步研究。第一部分谷氨酰胺强化营养支持治疗重症急性胰腺炎疗效的Meta分析一、目的通过数据库检索,选取关于Gln对SAP疗效的临床研究报道进行荟萃分析,探讨Gln强化营养支持治疗重SAP的疗效,比较不同给药途径对Gin疗效的影响,为Gln在SAP治疗当中的合理使用提供理论支持。二、材料与方法1.文献纳入排除标准(1)试验设计：公开发表的前瞻性临床随机对照试验；(2)研究对象：诊断明确的SAP患者(病情严重性评分主要依据APACHE-Ⅱ评分)；(3)干预措施：疾病治疗期间给予Gln强化的营养支持,包括EN、PN；(4)结局指标：病人APACHE-Ⅱ评分,AlbCRP,感染性并发症发生率,病死率,住院时间,住院费用,手术干预率。2.数据库检索检索PubMed, EMBASE, High Wire, Cochrane Central Register of Controlled Trials(The Cochrane Library),中国知网、万方、CJFD、CBM等八个数据库,搜集自建库至2014年3月以前发表的关于SAP行Gln强化营养支持治疗的RCT研究。3.文献质量评价按照CochraneReviewer’s Handbook 5.1偏倚风险评价标准对纳入随机对照试验的质量进行评价。评价内容包括：(1)随机分配方法：正确、不正确、不清楚；(2)分配方案隐藏：完善、不完善、不清楚；(3)盲法：正确、不正确、不清楚；(4)结果数据的完整性：完整、不完整、不清楚；(5)有无选择性报告研究结果：无、有、不清楚；(6)有无其他偏倚来源：无、有、不清楚。若以上所有条目评估结果均为低偏倚风险,则存在的偏倚不可能严重影响研究结果,评为A级,为低偏倚风险；若有1个或多个条目评估结果为不清楚,则存在的偏倚使研究结果不可信,评为B级,偏倚风险不能确定；如有1个或多个条目评估结果为高偏倚风险,则存在的偏倚将严重减弱研究结果的可信度,评为C级,属高偏倚风险。4.文献筛选及数据提取由两位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献,用事先设计的资料提取表格提取信息,包括纳入者的一般特征,接受Gln强化营养支持与否以及蛋白质指标变化,免疫指标变化,氮平衡情况测定,并逐一交叉核对,如遇分歧,则通过讨论解决,如研究报告的资料不全,则进一步与该研究作者联系获取,若最终未获得相关数据,则剔除该项研究。5.Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2统计软件进行分析,计量资料采用均数差(mean deviation,.MD)与标准化均数差(standerd mean deviation,SMD)表示,计数资料以RR值和95%CI表示,采用x2检验对各项纳入研究结果间的异质性进行检验,检验水准为α=0.1,以随机效应模型进行Meta分析,异质性检验采用Begg检验。三、结果最终10个RCT,共433例患者纳入本次研究,包括接受传统一般营养支持治疗的患者218例(对照组)、接受Gln强化营养支持治疗的患者215例(试验组)。Meta分析结果显示,与对照组相比,Gln有助于升高试验组患者Alb、降低CRP水平(SMD=1.01,-0.93;95%CI:0.50—1.51,-1.25—-0.61；P<0.05),缩短住院时间(WMD=-3.89,95%CI:-4.98—-2.81,P<0.05),降低感染性并发症发生率及死亡率(RR=0.62,0.36;95%CI:0.46—0.83,0.16—0.83；P<0.05),同时住院费用并未明显增加(SMD=-0.49,95%CI:-1.03-0.04,P>0.05),而对手术干预率及血淀粉酶恢复正常时间的影响则组间无显著性差异(P>0.05)。与肠内途径相比,经肠外途径补充外源性Gin更有助于降低感染性并发症发生率及死亡率。四、结论在SAP患者入院相关指标及其他临床处治措施基本一致的情况下,补充外源性Gin在未明显增加患者总体医疗费用的情况下,有助于加速患者Alb.CRP等生化指标的改善,降低患者感染性并发症率及死亡率。且经肠外途径补充Gin,其上述作用更加明显。在SAP治疗过程中,Gln强化营养支持治疗方案的临床疗效优于传统一般营养支持治疗,且肠外途径可能是外源性Gln较为合理的给药方式。第二部分谷氨酰胺对不同严重程度急性胰腺炎治疗作用的临床研究一、目的通过分析是与否使用Gln对轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者相关生化指标及临床经过和结局的影响,探讨Gln对不同类型急性胰腺炎疗效的差异,为急性胰腺炎临床治疗过程中谷氨酰胺的合理应用提供参考。二、资料与方法1.患者纳入排除标准(1)纳入标准：诊断明确的AP患者,按照2013、2014年中国急性胰腺炎诊治指南MAP、中度重症急性胰腺炎MSAP.重症急性胰腺炎SAP分级标准将病人进行疾病严重程度分组。(2)排除标准：①神志不清,病人或家属不能清楚阐述病人发病及病情变化情况；②小儿急性胰腺炎；③妊娠期急性胰腺炎；④罹患恶性肿瘤的急性胰腺炎；⑤合并血液系统疾病；⑥正在接受免疫抑制治疗。本研究经广州军区武汉总医院伦理审查委员会审查通过(武总伦审2009-0058)。2.病例采集、患者分组及观察指标按照连续采样的方法,借助电子病历平台收集资料,将所有病历资料逐一纳入设计好的Epdata数据调查表,按照2013中国急性胰腺炎诊治指南中相关疾病严重程度分级标准,将患者分为MAP、MSAP、SAP三组,进一步按照是否使用Gln将患者再分为Gln、非Gln两个亚组。观察分析指标为：①一般情况,包括：性别、年龄、身高、体重、病因等一般信息,营养支持的热卡/氮量及使用时间,是否使用Gln及使用时间；入院时APACHE ≡评分；②临床血生化指标：入院3d/7d/10d血淀粉酶(amylase,Amy, IU L-1)、白细胞总数(WBC, × 109L-1)、血清Alb (,gL-1), PA (mgdL-1)及胆碱酯酶(cholinesterase, CHE, U L-1)检测值；③临床结局指标：营养支持时间(天),总体住院时间(天),感染性并发症发生率(%),死亡率(%)；④卫生经济学指标：总住院费用(RMB,万元)。本文仅统计分析感染性并发症发生情况,未统计和讨论其他并发症情况,如：器官功能障碍或衰竭、各种瘘(漏)、肠梗阻等。分别比较三组(MAP. MSAP、SAP)及亚组间(Gln、非Gln)上述指标的差异。3.治疗方法所有患者入院后予以禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、解痉镇痛、抑酸、抑酶、抗感染、营养支持、重症监护及器官功能支持等治疗措施。Gln亚组在上述治疗的基础上加用Gln,剂量为0.4g/Kg/d,经静脉给药,连续使用5d以上；非Gln组除未补充Gin外,余治疗措施与Gln组相同。4.统计学处理将记载患者资料的EpiData数据库导入SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准(X±s)表示,采用独立样本的t检验或重复测量方差分析进行比较；计数资料以n(%)表示,采用x2检验进行比较分析,检验水准为a=0.05。三、结果1.三组不同严重程度AP比较。MAP、MSAP、SAP三组患者年龄分布、性别构成、BMI无显著性差异口>0.05),SAP、MSAP组酒精性胰腺炎比例相对较高,组间相比无显著性差异(P=0.05)；生化指标相比,MSAP、SAP组入院APACHE Ⅱ评分(14.16±8.30,18.50±10.22)相对较高,PA(297.36±80.11,281.528±61.69)、CHE(6701.76±1232.56,6542.92±1034.98)相对较低,组间差异有统计学意义(P<0.05),即MSAP、SAP组患者病情较重；生化指标动态变化比较结果显示：三组血Amy入院后均呈下降趋势,至入院10d,各组均较入院时明显下降(P<0.05),其中MAP组(121.65±52.42)已低于正常高值(125),(P>0.05),而MSAP、SAP组仍高于正常(186.58±98.85,232.87±130.0,P<0.05)；Alb、PA和CHE相比,至入院7d,三组均呈下降趋势,7d以后MAP、MSAP组开始上升,而SAP组Alb水平继续下降,至入院10d时,MAP组Alb(35.23±3.87,P>0.05)、PA(204.54±44.78,P>0.05)和CHE(6235.41±1404.92,P<0.05)水平均已高于正常低值,而MSAP、SAP组仍低于正常(P<0.05)。三组WBC计数至入院3d上升至一个高峰,3d后MAP、MSAP组均开始趋于下降,而SAP组入院后持续处于较高水平,至入院10d达到新的峰值(15.63±2.43,P<0.05)；临床结局及卫生经济学指标比较：MAP组营养舒支持时间和住院时间分别为(7.59±3.36天)、(10.51±4.51天),与此相比, MSAP和SAP组营养支持时间(11.79±6.93天、14.35±5.59,天),住院时间(17.05±5.81天、21.27±5.58天)相对较长,并有统计学差异(P<0.05)。三组中SAP感染性并发症发生率(38.46%)、死亡率(23.08%)、住院费用(4.21±2.13,万元)相对较高,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。2.Gln对三组不同严重程度AP治疗作用：入院后各相同时间点上,三组患者Gln亚组生化指标水平均较对照组改善,Amy、WBC水平相对较低,Alb、 PA、CHE水平相对较高,其中MAP、MSAP患者亚组间上述指标差异均有统计学意义(P<0.05)：对于SAP患者,WBC、PA相比,亚组间无显著性差异(P>0.05),但Gin亚组亦较对照组有所改善,Mlb、CHE相比,亚组间有显著性差异(P<0.05)。Gln对三组AP患者临床结局及卫生经济学指标影响的结果显示,Gln亚组与非Gln亚组相比,住院时间(9.51±4.13/15.70±4.21/21.00±4.31,12.10±4.65/20.36±7.85/21.47±6.49)、营养支持时间相对较短(6.86±3.06/10.56±3.41/14.80±5.83,8.78±3.50/18.27±10.04/13.73±5.46),其中MAP、MSAP亚组间差异有统计学意义(P<0.05)；Gln亚组并发症发生率、死亡率相对较低,但亚组间虽无显著性差异(P>0.05)；使用Gln并未显著增加AP患者住院费用(P0.72,0.30,0.72),相反,MAP、MSAP患者Gin亚组住院费用相对较低(2.21±1.19/2.28±1.39,2.98±1.32/3.58±2.20)。四、结论补充外源性Gln可在一定程度上降低AP患者炎症反应,促进白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶的合成,改善其临床结局,尤其是对MAP、MSAP患者,通过补充外源性Gln,有利于阻断AP炎症反应向严重程度的进一步发展,减少感染性并发症的发生,在未明显增加住院费用的情况下,缩短总体住院时间及营养支持治疗时间。本组病例中,SAP组患者住院时间、营养支持治疗时间、以及对AP患者并发症发生率、病死率等结局指标虽有改善的趋势,尚未体现出显著性差异,且住院费用相对略高。因此,关于Gin应用于AP患者,尤其是SAP患者临床治疗的合理性仍有待更大样本的前瞻性对比研究进一步论证。