研究目的探讨同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness,cIMT）与脑白质变性（white matter lesions,WML）严重程度的关联性及二者联合对脑白质变性的诊断效率。资料与方法1.研究对象:采用回顾性研究,收集在南方医科大学第三附属医院神经内科2019年1月至2021年3月期间住院患者。2.资料收集:2.1临床资料:通过医院电子病历系统收集研究对象的年龄、性别、既往病史（高血压病史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史）等一般临床资料。2.2血液指标资料:收集所有入组患者于住院期间完整的检验指标结果,包括血常规、肝肾功能、血Hcy、血脂、血尿酸等检查。收集指标包括Hcy、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白等。2.3影像学检查资料:按照纳入、排除标准将符合条件患者入组,收集患者颈部血管彩色多普勒超声检查结果,记录颈动脉内中膜厚度。WML磁共振主要表现为脑白质高信号（white matter hyperintensity,WMH）。收集所有入组患者头颅核磁共振成像检查结果,根据Fazekas直观评分量表[1],采用双盲法对入组患者进行WMH评分。3.统计学分析采用SPSS25.0统计软件,呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示,组间比较采用两独立样本t检验。若不服从正态分布,使用中位数（下四分位数,上四分位数）[M（P25,P75）]描述,采用秩和检验;计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示,采用χ2检验。将收集的临床指标作为自变量进行单因素分析,将结果P＜0.1的自变量纳入二分类logistic回归方程模型中,筛选出中重度WMH的独立危险因素。绘制受试者工作曲线（receiver operating curve,ROC曲线）评价相关指标的诊断价值。所有统计将结果P＜0.05认为差异有统计学意义。结果1.临床特征本研究共纳入427例患者,平均年龄62.83±11.478岁,男性患者306名,女性患者121名。合并高血压病史患者185名,无高血压病史患者242名。合并糖尿病病史患者69名,无糖尿病病史患者358名。合并冠心病病史患者32名,无冠心病病史患者395名。轻度脑白质病变者258名,中重度脑白质病变者169名。2.根据Hcy分组后的临床特点分析将Hcy按血浆水平以四分位数法分为四个等级,四个组别之间的年龄、性别、高血压、尿酸各总体之间有统计学差异,而四个组别之间糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白各水平总体之间无明显统计学差异。3.根据左侧颈动脉内中膜厚度分组后的临床特点分析根据左侧颈动脉内中膜厚度分为三个组,正常组中患者有247名,内膜增厚组中患者有145名,斑块形成组中患者有35名。三个组别之间的年龄、性别、高血压、冠心病、吸烟史、尿酸、Hcy各总体之间有统计学差异,而三个组别之间糖尿病、饮酒史、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白各水平总体之间无明显统计学差异。4.根据右侧颈动脉内中膜厚度分组后的临床特点分析根据右侧颈动脉内中膜厚度分为三个组,正常组中患者有248名,内膜增厚组中患者有147名,斑块形成组中患者有32名。三个组别之间的年龄、性别、高血压、冠心病、吸烟史、总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白、Hcy各总体之间有统计学差异,而三个组别之间糖尿病、饮酒史、尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白各水平总体之间无明显统计学差异。5.比较左右两侧cIMT的差异在所有年龄段,左侧cIMT平均值（0.992mm）和右侧cIMT平均值（0.991mm）相当,两组比较没有统计学差异。以60岁作为截点,比较左右两侧cIMT的差异:60岁以下患者中,左侧cIMT平均值（0.946mm）大于右侧cIMT平均值（0.937mm）,但两组比较没有统计学差异;60岁以上患者中,右侧cIMT平均值（1.037mm）大于左侧cIMT平均值（1.031mm）,但两组比较没有统计学差异。6.轻度组与中重度组脑室旁白质病变危险因素的单因素分析正常/轻度脑室旁脑白质高信号（periventricular white matter hyperintensity,PVWMH）组中患者有273名,中重度PVWMH组中患者有154名。与正常/轻度PVWMH组比较,中重度PVWMH患病年龄更大,男性占比高,高血压、糖尿病、冠心病的患病率更高,Hcy水平更高,总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白水平更低,cIMT更厚,除此之外还发现PVWMH严重程度与尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平无关,且与吸烟史、饮酒史无关。根据单因素分析结果,将P＜0.1的自变量纳入二分类logistic回归模型中,调整混杂因素后发现年龄、高血压、糖尿病是中重度PVWMH的独立危险因素。7.轻度组与中重度组深部白质病变危险因素的单因素分析正常/轻度深部脑白质高信号（deep white matter hyperintensity,DWMH）组中患者有335名,中重度DWMH组中患者有92名。与正常/轻度DWMH组比较,中重度DWMH患病年龄更大,男性占比高,高血压、冠心病的患病率更高,甘油三酯、极低密度脂蛋白、Hcy水平更高,cIMT更厚,除此之外还发现DWMH严重程度与尿酸、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平无关,且与糖尿病史、吸烟史、饮酒史无关。根据单因素分析结果,将P＜0.1的自变量纳入二分类logistic回归模型中,调整混杂因素后发现年龄、高血压、Hcy、右侧cIMT是中重度DWMH的独立危险因素。8.轻度WMH组与中重度WMH组影响因素的单因素分析427 WMH患者中,轻度WMH组258例,中重度WMH组169例。与轻度WMH组比较,中重度WMH组年龄更大,男性比例更高,高血压、糖尿病、冠心病的患病率更高,总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白水平更低,而Hcy水平更高,cIMT更厚。此外,WMH严重程度与尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、吸烟史、饮酒史无关。9.二分类logistic逐步回归分析中重度WMH的危险因素根据单因素分析结果,将P＜0.1的自变量纳入二分类logistic回归模型中,调整混杂因素后发现年龄、高血压、糖尿病、Hcy、右侧cIMT是中重度WMH的独立危险因素。分别将Hcy、右侧cIMT以四分位数法分为4个等级,作为等级变量进入logistic方程。调整混杂因素后发现,Hcy水平升高、右侧cIMT增厚有加重WMH的风险。在WMH患者中,Hcy、右侧cIMT最高水平等级者罹患中重度WMH的风险分别是最低水平者的8.609倍和3.167倍。10.绘制Hcy、右侧cIMT与中重度脑白质病变的受试者工作曲线Hcy曲线下面积为0.696（95%CI 0.642～0.749,P＜0.001）,当约登指数最大时,最佳截断值为13.10,其对中重度WMH敏感度为65.09%,特异度为80.62%。右侧cIMT曲线下面积为0.695（95%CI 0.644～0.746,P＜0.001）,当约登指数最大时,最佳截断值为1.05,其对中重度WMH预测敏感度为59.76%,特异度为69.77%。将Hcy、右侧cIMT以等级变量纳入二元logistic方程得出联合的预测概率,绘制ROC曲线,曲线下面积为0.781（95%CI 0.735～0.827,P＜0.001）,当约登指数最大时,对中重度WMH预测敏感度为69.23%,特异度为77.52%。结论在WMH患者中,年龄、高血压、糖尿病、Hcy、右侧cIMT是中重度WMH的独立危险因素,高水平的Hcy及增厚的右侧cIMT对中重度WMH有一定的诊断价值,Hcy联合cIMT能提高对WMH的诊断价值。