目的:新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由急性呼吸综合征冠状病毒-2（SARS-Co V-2）感染引起的急性呼吸道传染病。2019年12月,COVID-19在我国湖北省武汉市首先发现并迅速蔓延至全国。2020年3月,世界卫生组织正式宣布COVID-19进入全球大流行状态。到目前为止,新型冠状病毒仍在蔓延,对全球公共健康构成巨大威胁。在此次疫情中,我国积极抗疫取得了巨大成功,同时也积累了大量经验与证据,认识到早期识别危重型患者、防止重型患者向危重型患者转换,是降低病死率、节约医疗成本的关键。但目前关于重型及危重型COVID-19患者合并肝脏损伤,凝血功能障碍、炎症反应、免疫功能损伤与疾病严重程度关系,以及凝血-免疫功能紊乱是否协同促进疾病进展、相关实验室检测能否作为识别危重型患者依据的研究较少。研究者于2020年2月2日至3月25日在华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区参与援鄂抗疫工作,期间主要参与重型及危重型COVID-19患者的临床诊疗工作,并收集患者病例资料。本研究通过回顾性研究以及Meta分析的方法,研究重型及危重型COVID-19患者的临床特征及实验室检测,尤其是COVID-19合并肝脏损伤及凝血功能障碍,分析D-二聚体、炎症指标、细胞因子与疾病严重程度的关系,并进一步探讨相关指标早期诊断危重型患者的可能性,为认识及诊治该疾病提供依据。方法:1.重型/危重型COVID-19患者临床特征、实验室检测及合并肝脏损伤的研究收集华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区山西援鄂国家医疗队一队2020年2月8日至3月25日收治的65例COVID-19患者病例资料,纳入53例重型/危重型COVID-19患者（其中重型38例、危重型15例）。回顾性分析不同临床分型患者的临床特征,以及入院时血细胞分析（WBC、ANC、LY、HGB、PLT）、凝血功能检查（D-二聚体、PT、PTA、INR）、炎症指标（PCT、ESR、hs CRP）、肝功能指标（ALT、AST、TP、ALB、TBil、DBil、ALP、GGT、TC、LDH）。并将患者按诊疗过程中肝功能异常程度分为:合并肝脏损伤组、肝功能轻度异常组以及肝功能正常组,比较各组患者相应时间节点ALP、GGT、PCT、hs CRP、D-二聚体水平。分析所有患者疾病转归。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。2.重型/危重型COVID-19患者D-二聚体、炎症指标、细胞因子与疾病严重程度的关系在53例重型及危重型患者中排除未检测细胞因子患者的病例,最终仅有41例患者纳入,其中重型28例、危重型13例。回顾性分析不同临床分型患者的临床特征、以及D-二聚体、炎症指标（WBC、ANC、PCT、hs CRP）、细胞因子（IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α）水平,根据D-二聚体有无异常升高将患者分组并分析各组患者的细胞因子水平。比较预防性抗凝治疗前后D-二聚体、细胞因子水平变化以及转归。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。3.重型/危重型COVID-19患者D-二聚体、hs CRP及细胞因子水平的Meta分析计算机检索Pub Med、Embase、CNKI数据库截至2021年2月9日相关文献,同时手工检索相关综述及系统评价的参考文献作为补充。根据纳入及排除标准对文献进行筛选,并进行质量评估,然后提取所需数据进行Meta分析。采用固定/随机效应模型计算加权均数差（WMD）及95%CI,评估危重型COVID-19患者D-二聚体、hs CRP、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平与重型患者比较是否有统计学差异。若有统计学差异时,进行Logistic回归分析,建立各指标对诊断危重型患者的受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）,通过约登指数计算COVID-19危重型患者最佳诊断值。结果:1.53例重型及危重型COVID-19患者平均年龄为（56.79±13.17）岁,其中男性29例（54.7%）,女性24例（45.3%）。起病至入院的时间为（11.5±7.7）天。共有26例（49.1%）患者合并基础疾病,其中高血压病18例（34.0%）、糖尿病8例（15.1%）。临床症状主要有发热45例（84.9%）、咳嗽43例（81.1%）、纳差39例（73.6%）、呼吸困难26例（49.1%）。危重型患者与重型患者临床特征比较,危重型患者的年龄（62.27±10.71岁）高于重型患者（54.63±13.54岁）,差异有统计学意义（P＜0.05）。危重型较重型患者合并基础疾病,尤其是合并高血压病、心血管疾病、脑血管疾病的比例增高,差异有统计学意义（P＜0.05）。危重型比重型患者出现呼吸困难、盗汗及乏力症状的比例增高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。危重型患者WBC、ANC、ANC%、D-二聚体、PCT、hs CRP、AST、TBil、DBil、ALP、GGT、LDH较重型患者增高,危重型患者LY%、ALB较重型患者降低,差异有统计学意义（P＜0.05）。53例患者中,共有34例（64%）患者出现ALT、AST或TBil异常升高,4例（7.5%）符合COVID-19合并肝脏损伤。根据肝功能异常程度分组后,合并肝脏损伤组ALP、GGT、D-二聚体水平较肝功能正常组升高,合并肝脏损伤组D-二聚体水平较肝功能轻度异常组升高,肝功能轻度异常组ALP、GGT较肝功能正常组升高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。2.41例有细胞因子检测结果的患者其临床特征与53例相似。危重型患者D-二聚体、WBC、ANC、PCT、hs CRP、IL-8水平均高于重型患者,差异均有统计学意义（P＜0.05）。D-二聚体异常升高患者IL-2R、IL-8、TNFα水平均较D-二聚体正常者增高,差异有统计学意义（P＜0.05）。8例预防性抗凝治疗患者D-二聚体、IL-2R、IL-6、IL-8抗凝治疗后比治疗前水平降低。所有患者治疗过程中均未发现明显临床出血及血栓形成事件。3.根据纳入排除标准,最终有40篇文献纳入本次研究,评估后均为高质量研究。Meta分析结果显示,危重型患者组D-二聚体、hs CRP、IL-6、IL-8、IL-10水平明显高于重型患者组,差异有统计学意义（P＜0.05）。基于ROC曲线,与重型患者组比较,危重型患者组D-二聚体AUC为0.785（95%CI:0.671-0.899）、hs CRP的AUC为0.884（95%CI:0.632-1.000）、IL-6的AUC为0.819（95%CI:0.700-0.939）,对危重型患者均有诊断意义（P＜0.05）。D-二聚体最优诊断临界值为≥2.00mg/L,灵敏度为89.3%、特异度为64.0%;hs CRP最优诊断临界值为≥64.22mg/L,灵敏度为75.0%、特异度为100%;IL-6最优诊断临界值为≥33.01ng/L,灵敏度为68.0%、特异度为92.0%。结论:1.重型及危重型COVID-19患者临床表现主要为发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状,主要实验室检测异常为LY减少、D-二聚体及炎症指标（PCT、ESR、hs CRP）升高。重型及危重型COVID-19患者存在一定比例的肝功能异常。2.COVID-19危重型患者D-二聚体、炎症指标（ANC、PCT、hs CRP）、细胞因子（IL-6、IL-8、IL-10）水平明显高于重型患者,重型及危重型患者D-二聚体异常升高的同时伴有IL-2R、IL-8、TNF-α水平升高,提示危重型较重型患者存在更严重的凝血-免疫功能紊乱及炎症反应。3.当COVID-19患者D-二聚体≥2.0mg/L、hs CRP≥64.22mg/L、IL-6≥33.01ng/L时,有助于临床早期识别危重型患者。