第一部分基底动脉尖综合征影像学特点目的探讨基底动脉尖综合征(Top of the basilar syndrome, TOBS)梗死部位的分布特点、血管病变特点、发病机制及预后情况,为预防、治疗及预后提供客观的参考依据。方法选取南京卒中注册系统2004年1月至2009年5月符合基底动脉尖综合征诊断标准并行数字减影血管造影术(DSA)的患者21例。入选标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；(2)急性起病,典型的临床表现为突发意识障碍,伴有瞳孔改变、眼球活动异常,而肢体瘫痪程度较轻；(3)CT或MRI检查发现同时出现中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶两处或者两处以上梗死灶。对所有患者的头颅MRI病灶进行分析,计算各部位梗死的发生频率(%)。采用图形软件Adobe Fireworks CS 4.0对患者MRI图像进行处理,首先选择一个正常人的头颅MRI图像,提取代表后循环供血分布区域的脑的轮廓(横断面),并用白色填充作为背景图层；其次提取每一位TOBS患者弥散加权像上梗死病灶轮廓,并用黑色填充,每个病灶的轮廓作为一个病灶图层,并调整其不透明度为30%；最后将背景图层和相对应的病灶图层进行叠加,形成一个新的合成图层,观察梗死病灶的形态,颜色较深的部位提示梗塞发生频率较高。采用Seldinger技术从一侧股动脉插管行全脑血管造影,DSA图像由2名神经介入医生阅片,首先从血管病变的形态学分析,包括病变是否伴有钙化、血栓、溃疡等,然后测量血管狭窄程度,参考北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)和华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄实验(WASID)方法分别计算颅外及颅内血管狭窄率。按照狭窄率将狭窄程度分为无狭窄、轻度狭窄(狭窄率≤29%)、中度狭窄(狭窄率为30%-69%)、重度狭窄(狭窄率为70-99%)及完全闭塞(狭窄率为100%)。将后循环动脉系统按部位分为主动脉或锁骨下动脉、椎动脉颅外段、椎动脉颅内段、BA近段、BA中段及BA远段,计算各部位病变发生率。梗死机制评定：根据患者起病形式、脑血管病危险因素、凝血检查、头颅MRI及脑血管造影检查,并参考新英格兰医学中心后循环卒中分类标准,对基底动脉尖综合征发病机制做以下可能的分类：①大动脉闭塞性血流动力学机制：一般起病缓慢,症状波动,常伴有前驱症状；血液检查提示处于高凝状态,DSA检查显示椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉严重狭窄或者闭塞,头颅MRI显示相应供血区域梗死。②栓塞：突然发病,症状在短时间内达到高峰,多由栓塞所致。心源性栓塞：多发性、位于皮质或者单一大血管供血区域的梗死并有心源性栓子的证据(如房颤、风湿性心脏病、左心室功能不全、心脏内赘生物、右向左分流、室壁瘤等)。动脉-动脉源性栓塞：近端的血管严重狭窄或者闭塞导致远端血管供血区域梗死并且没有心源性栓子的证据。③穿支血管疾病：梗死仅限于分支血管而没有大血管区域梗死或者心源性栓塞证据。④其它或不明原因：全身灌注不足、偏头痛、血管炎、血管变异等,或检查结果不足以归为以上任何类型。统计学分析：采用SPSS13.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差(X±SD)表示；计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验,检验水准设为0.05。结果(1)头颅MRI显示21例TOBS患者后循环缺血性病灶总数为82个,平均每个患者病灶数为3.9个,病变部位主要分布于丘脑(76.2%)、中脑(66.7%)、枕叶(52.4%)、小脑(47.6%)及颞叶内侧(23.8%),各个部位病灶发生率存在显著性差异(P=0.009),其中丘脑和中脑梗塞发生率较高,且多为双侧性梗塞(双侧丘脑42.8%,双侧中脑38.1%)。(2)脑血管造影发现21例患者中20例存在椎-基底动脉血管病变,1例血管正常。其中19例为动脉粥样硬化病变,包括斑块、血管狭窄及闭塞性病变,1名患者为血管变异(孤立的椎动脉)。共检出血管病灶32个,主要分布位于BA远端(57.1%)及椎动脉颅内段(52.4%),而其他部位少见(P<0.01)；血管狭窄程度以闭塞性(59.4%)及重度狭窄性病变(25.0%)多见。(3)TOBS发病机制主要为大动脉闭塞性-血流动力学机制(52.4%)及栓塞机制(42.9%),其他原因占4.8%。结论TOBS为后循环多发性梗塞,丘脑及中脑为好发部位。血管病变主要为位于BA远端及椎动脉颅内段,动脉粥样硬化性狭窄或闭塞性病变多见。发病机制主要为大动脉闭塞-血流动力学及栓塞机制,其他原因所致少见。诊断TOBS主要依靠头颅MRI检查,DSA能够准确显示血管病变部位,两者联合有助于对卒中机制判断,且有利于对预后正确的判断。第二部分评价GCS和NIHSS对基底动脉尖综合征临床转归的预测作用目的探讨格拉斯哥昏迷评分(GCS)及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对基底动脉尖综合征(TOBS)转归的预测价值。方法选取南京卒中注册系统中符合基底动脉尖综合征诊断的64例患者资料进行分析。入选标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；(2)急性起病,典型的临床表现为突发意识障碍,伴有瞳孔改变、眼球活动异常,而肢体瘫痪程度较轻；(3)CT或MRI检查发现同时出现中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧面和枕叶两处或者两处以上梗死灶。所有患者入院24小时内均行GCS、NIHSS评分,卒中30天后随访行改良Rankin评分(mRS),并根据mRS将患者分为好转组(mRS 0-3)和不良转归组(mRS 4-6)进行分析。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：评分内容包括睁眼(4分)、语言(5分)及运动(6分)；昏迷程度以3者分数加总来评估,选评判时的最好反应计分；运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。满分15分,最低为3分,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS):评分内容包括意识、凝视、面瘫、上肢肌力、下肢肌力、共济失调、失语、构音障碍、感觉、视野、忽视11个项目,总分为35分。评分规则：记分反映的是病人实际情况,快速检查同时记录结果,除非必要的指点,不要对病人进行训练。改良Rankin评分(mRS)：0级完全无症状；1级尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活；2级轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照料自己的日常事务；3级中度残疾,需部分帮助,但能独立行走；4级中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助；5级重度残疾,卧床,大小便失禁,日常生活完全依赖他人；6级死亡。统计学分析：采用SPSS13.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差(X±SD)表示,两组比较采用t检验,多组之间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。采用Spearman等级相关分析法评估病灶部位分级与入院时GCS及NIHSS评分的相关性。采用Logistic回归分别对GCS和NIHSS评分进行混杂因素校正分析(年龄、性别及治疗方式),确定是否为独立预测指标。ROC曲线进一步分析NIHSS评分预测TOBS预后的效率,并确定获得最佳灵敏度、特异度的预测界点。检验水准设为0.05。结果TOBS患者不良转归组中GCS分值低于好转组(P〈.01); NIHSS分值均高于好转组(P<0.01)。经logistic回归校正年龄、性别及治疗方式3个因素后,GCS评分OR值0.301(95%CI0.167-0.542)。NIHSS评分OR值1.436(95%CI 1.147-1.796),二者均为独立预测因素。ROC曲线分析显示,以GCS分值10分作为预测TOBS预后的界点,其灵敏度87.9%,特异度83.9%；以NIHSS分值14分作为界点,灵敏度63.6%,特异度77.4%。结论GCS、NIHSS均是基底动脉尖综合征转归重要的预测指标；GCS≤10分、NIHSS≥14分对于基底动脉尖综合征患者不良转归均有重要的预测价值,GCS预测效价高于NIHSS.