目的:缺血性卒中是高度异质性疾病,不同的病因、病理生理机制及危险因素影响了不同卒中患者的治疗和预防措施,同时也决定了不同的卒中患者卒中再发风险的差别。因此,对急性缺血性卒中患者的复发进行风险分层有助于优化卒中的治疗方案和二级预防措施。卒中预测评估量表有助于识别卒中高复发风险患者,从而提高患者和医生的风险意识,合理选择二级预防措施。Essen卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score,ESRS)是一个简便而易于临床操作的9分量表,该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对照研究用于缺血性事件高危患者的临床试验(the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events trial,CAPRIE)研究数据,是一个针对非房颤缺血性卒中患者卒中复发风险的预测模型。它以患者的年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、心肌梗死病史等脑血管病危险因素作为评分指标,将脑血管事件的复发风险作为标准对患者进行危险分层,经大规模卒中人群研究证实Essen评分对于卒中的复发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。研究显示Essen评分低于3分患者年卒中复发风险小于4%,为低危人群;3-6分为高度风险,年卒中复发风险为7%-9%左右,6分以上者为极高度风险,年卒中复发风险达11%。因此,Essen卒中风险评分量表可以预测卒中患者的卒中和复合心血管事件的复发风险,评估患者卒中危险分层并指导用药。改良TOAST病因分型依据患者的临床资料及辅助检查将缺血性卒中的病因分为五种类型:动脉粥样硬化性血栓形成型(Atherothrombosis, AT ),小动脉病变型(Small-artery disease , SAD) ,心源性栓塞型(Cardioembolism, CE) ,其它明确病因型(Stroke of other determined etiology,SOD)及不明病因(Stroke of undetermined etiology,SUD),其在经典TOAST分型的基础上对卒中病因的诊断标准进行了修改,增加了卒中病因诊断的准确性与可靠性,尤其是增强了动脉粥样硬化型卒中的筛检率。动脉粥样硬化型卒中和小动脉病变型卒中是亚洲人群急性缺血性卒中的常见类型,其中国内超过半数的卒中患者属于动脉粥样硬化型卒中。动脉粥样硬化型卒中作为非房颤性卒中的主要类型,其临床表现、发病机制、临床预后以及卒中复发风险与小动脉病变卒中比较存在很大差别,尤其对于具有动脉-动脉栓塞机制、接受血管内介入治疗的动脉粥样硬化型卒中患者以及伴有糖尿病、冠心病、代谢综合症、吸烟或动脉粥样硬化等危险因素的卒中患者,作为卒中复发的极高危人群依据危险分层应分别予以不同程度的抗栓、降脂治疗,防止卒中复发。有报道动脉粥样硬化型卒中的年复发风险在19%以上,小动脉病变型卒中的年复发风险不足4%。鉴于目前尚缺乏大样本的研究以评价缺血性卒中复发风险的各种评估方法的效度和准确性,故本研究通过改良TOAST病因分型方法筛查AT、SAD患者作为研究对象,利用Essen卒中风险评分量表对其评分,比较两种卒中风险评估方法对卒中复发高危人群识别是否有差别。本研究依据改良TOAST病因分型验证其对卒中复发风险评价的准确性。方法:采用回顾性研究,连续收集2007年1月至2010年10月期间就诊于河北医科大学附属第三医院神经内科的急性缺血性卒中患者并进行改良TOAST病因分型诊断,以AT及SAD亚型卒中患者作为研究对象,后应用Essen卒中风险评分量表进行评估,比较两种方法对卒中复发高危患者识别是否有差别。结果:1符合本研究入组标准的急性缺血性卒中患者725例,男性433例(59.6%),女性292例(40.4%),平均年龄65.1±11.6岁。所被研究人群中,72.1%卒中患者有高血压病病史,49.0%患者并发高脂血症;既往TIA或缺血性卒中病史者43.2%;糖尿病史者40.9%;吸烟史者35.1%;冠心病者20.7%;外周动脉疾病者3.1%。各项危险因素在不同人群中的分布有所不同。2入选患者经改良TOAST病因分型方法分型,结果显示AT亚型患者533例,SAD亚型患者192例;经Essen评分结果示≥3分的高度风险患者398例(55.6%),<3分的低度风险患者327例(44.4%)。其中AT亚型中<3分211例(38.9%),3~6分318例(60.4%),>6分4例(0.7%),SAD亚型中<3分116例(59.7%),3~6分76例(40.3%),>6分0例。在<65岁人群中,AT患者257例(48.3%),≥3分患者187例(46.6%);65~75岁人群,AT患者164例(30.6%),≥3分患者105例(26.5%);>75岁人群,AT患者112例(21.1%),≥3分患者106例(26.9%)。3 Essen评分与改良TOAST分型对卒中复发高危人群的识别存在显著性差异(P<0.05),即Essen评分系统对缺血性卒中复发的高度风险人群筛查存在缺陷。进行年龄分组后,结果显示对于年龄≤75岁患者上述两者所识别的高危人群存在显著性差异(P<0.05);而对于>75岁患者,两者所识别的高危人群无明显差异(P>0.05)。即Essen评分系统对于>75岁患者能较好的评估卒中复发风险,对于年龄≤75岁患者效果欠佳。结论:1本研究利用Essen评分对入选人群进行评估,仅61.1%的AT患者归为卒中复发的高危人群,另有38.9%的AT患者为小于3分的低危患者,而40.0%以上的SAD患者经Essen评分归为卒中高复发患者。两种评估方法对卒中复发高危人群的评估存在显著性差异,Essen评分相对于改良TOAST分型不能较好的对卒中复发高危患者进行评估。2将所有患者以年龄<65岁、65岁~75岁、>75岁进行分组比较,结果显示,随着年龄增加经Essen评分诊断为高危人群的比例呈递增趋势,与改良TOAST病因分型中AT亚型患者间不存在显著差异性;而随着年龄增加,SAD患者中经Essen评分诊断的低危患者也呈进行性降低趋势。对于>75岁患者,Essen评分能够很好的评价高卒中复发风险人群;而对于年龄≤75岁患者,Essen评分对高复发风险卒中人群的筛查存在缺陷。部分为卒中复发高风险的AT亚型患者,由于相对较低的年龄而Essen评分较低,未被视为高危人群给予合理治疗。因此说Essen评分可以评估卒中复发的风险,但年龄因素对于其结果影响较大。3作为临床预后的评估方法,改良TOAST分型方法具有更好的指导意义。其能够指导临床医生对缺血性卒中患者进行科学的危险分层、针对性的有效预防和治疗、合理的治疗强度以最大限度的减少卒中复发的风险。