第一部分:标准方案与强化方案在Bristol大便性状1、2型患者中肠道准备质量的随机对照研究研究背景与目的:目前,结肠镜检查是评估整个结肠粘膜结构的标准检查方法,同时是进行结肠肿瘤筛查及息肉切除的良好工具。然而,失败的肠道准备常常导致肿瘤性病变的漏诊并且可增加结肠镜检查相关不良反应的发生风险、降低腺瘤检出率(the adenoma detection rates,ADRs)、延长结肠镜操作时间等。Bristol大便性状分型量表(the Bristol stool form scale,BSFS)由 Kenneth W.Heaton 等学者开发并验证,现已广泛应用于临床工作和科学研究之中。根据大便的形状及连续性,该量表将其性状分为7种不同的类型。在临床实践中,Bristol大便性状容易识别且可以预测肠道准备质量。研究显示,Bristol大便性状1、2型为肠道准备失败的一个重要危险因素。然而如何可有效提高Bristol大便性状为1、2型患者的肠道准备质量,目前尚无临床研究结论。本研究旨在评估强化方案,即比沙可啶联合2 L 聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolytes powder Ⅱ,PEG-ELP)在Bristol大便性状为1、2型患者中的肠道准备质量,同时评价该方案的可行性。研究方法:本研究在山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院和滨州市人民医院三家三级甲等医院进行。每个中心分别由一名独立的研究者对患者最近7天所排大便的主要性状分型进行记录。对于符合纳入标准且不符合排除标准的患者,上述研究者对其人口统计学资料及病史进行记录和采集。Bristol大便性状为1型或2型且预约进行结肠镜检查的门诊患者随机接受2 LPEG-ELP方案(标准方案,A组)或10mg比沙可啶联合2LPEG-ELP方案(强化方案,B组)进行肠道准备。每纳入2个A组或B组患者,则下一个Bristol大便性状为3～7型者即被分入C组,接受2 LPEG-ELP方案(标准方案)进行肠道准备。本研究中患者的纳入采用竞争性入组的方法。研究者采用口头联合书面的方式对患者进行肠道准备方法的教育。在研究过程中,肠道准备评估者、内镜医师及护士均被设盲。在结肠镜检查过程中,被设盲的研究者根据波士顿肠道准备评分量表(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)对肠道准备质量进行评估。本研究的主要研究终点为整个结肠的肠道准备成功率。次要研究终点包括各肠段肠道准备的成功率、息肉检出率(the polyp detection rate,PDR)、耐受性、可接受性、睡眠质量及依从性等。应用likert量表对次要终点中患者的主观评价指标进行量化评估。同时,应用多因素二元Logistic回归模型对与肠道准备失败相关的危险因素加以甄别。研究结果:2015年1月至10月,共806名患者接受入组评估,且最终有700名患者接受了随机分组。经意向性(intention to treat)分析,B组和C组患者的肠道准备成功率均显著高于 A 组(80.8%vs.56.2%,pAb<0.001;77.7%vs.56.2%,pAC<0.001),而B组与C组间患者的肠道准备成功率无统计学差异(80.8%vs.77.7%,pbC=0.427)。经符合方案集(per-protocol)分析,B组和C组的肠道准备成功率同样均显著高于 A 组(88.7%vs.61.2%,pAb<0.001;85.0%vs.61.2%,pAC<0.001)。B组与C组间患者的肠道准备成功率相似(88.7%vs.85.0%,pBC=0.316)。对于各个独立结肠段(左侧结肠、横结肠及右侧结肠),B组与C组患者的肠道准备成功率均显著高于A组(p<0.001)。B组中的PDR显著高于A组(25.7%vs.43.2%,pAb<0.001),而与 C 组间无显著性差异(43.2%vs.37.6%,pBC= 0.277)。三组间不良反应的发生率无统计学差异(p=0.714)。B组与C组中患者的满意度评分显著低于A组(pAb<0.001,pAC<0.001)。三组间患者完成肠道准备方案的难度评分无统计学差异(p=0.801)。A组患者在下一次结肠镜检查前有意愿接受同一方案进行肠道准备的比例显著低于B组和C组(pAb=0.002,pAC= 0.001)。三组间患者结肠镜检查前一天夜间的睡眠质量无统计学差异(p=0.779)。三组间患者的依从性无统计学差异,多数患者能够在正确的时间开始进行肠道准备(p=0.938),并能遵守饮食限制(p=0.843)。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄>60岁(OR=1.63)、糖尿病(OR=2.00)、标准方案(OR=6.81)、依从性差(OR= 3.67)、每周大便次数<3次(OR=1.78)以及Bristol大便性状1、2型(OR= 2.54)为肠道准备失败的危险因素。研究结论:作为强化方案,10 mg比沙可啶联合2 L PEG-ELP方案可分别显著提高Bristol大便性状1、2型患者的整体及各肠段肠道准备成功率。同时,该方案可显著提高Bristol大便性状1、2型患者整个及各段结肠的BBPS评分。此外,强化方案可显著提高Bristol大便性状1、2型患者的PDR和肠道准备方案的可接受性,但不影响其耐受性、睡眠质量及依从性。研究意义:本研究证实了强化方案可显著提高Bristol大便性状为1、2型患者的肠道准备质量。在临床上,根据BSFS可容易地辨别患者的Bristol大便性状。对Bristol大便性状为1、2型的患者加以识别并给予其强化方案;对于Bristol大便性状为3～7型的患者,给予其标准方案进行肠道准备,由此可增加肠道准备成功率。因此,由BSFS指导的个体化肠道准备方案可作为一种简便且行之有效的肠道准备策略应用于临床工作之中。第二部分:结肠镜检查前肠道准备失败预测模型的建立和验证研究背景和目的:结肠镜检查是目前通过发现和切除癌前病变以达到结肠癌预防目的的主要方式。结肠镜检查在结肠癌筛查中作用的大小取决于肠道准备的质量。充分的肠道准备质量是获得足够腺瘤检出率(adenoma detection rates,ADRs)。除用于结肠癌的筛查和监视之外,结肠镜检查还常用于对某些症状及结肠癌相关检查阳性结果的诊断性评估。研究表明,肠道准备失败可导致ADRs降低、结肠镜操作时间延长、间期结肠癌发生率增加、相关费用增高以及相邻两次结肠镜检查间隔缩短等。遗憾的是,研究显示肠道准备失败的比例约占结肠镜检查总数的三分之一。多项研究发现了肠道准备失败的危险因素,其中包括慢性便秘、糖尿病、住院、高龄等。通过建立肠道准备失败预测模型可更为准确地识别肠道准备失败高危患者。然而,目前的预测模型间差异较大,且其建立过程和方法尚存在较多问题。本研究的目的为1)探究我国人群中与结肠镜检查前肠道准备失败相关的危险因素,2)建立并验证优化的肠道准备失败预测模型,以识别有肠道准备失败风险并可能通过接受强化肠道准备方案而获益的患者,最终从整体上提高患者的肠道准备质量。研究方法:于2016年4月至12月在山东大学齐鲁医院消化内镜中心建立了前瞻性的结肠镜检查队列。在进行结肠镜检查之前,研究者采集患者的人口统计学资料、记录其病史资料及用药记录。在研究开始之前,研究者系统地在线接受波士顿肠道准备评分教育计划的培训,然后再对30例结肠镜检查者的肠道准备质量进行评价,以达到良好的观察者间一致性。本研究的肠道准备在结肠镜检查的同一天早晨进行,所用方案为2 L 聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolytes powder,PEG-ELP)。波士顿肠道准备评分量表(Boston bowel preparation scale,BBPS)用于评估患者的肠道准备质量。肠道准备的质量分为充分和不充分,即成功和失败。将所建立的前瞻性队列按照3:1的比例随机分为两部分,即预测模型制定队列(整个队列的3/4)和预测模型验证队列(整个队列的1/4)。对制定队列进行单因素及多因素Logistic回归分析以识别与肠道准备失败相关的危险因素并建立肠道准备失败预测模型。根据各危险因素的回归系数确定其各自所占的权重并赋以相应的预测分值并制定肠道准备失败预测评分量表。验证队列用于对所建立的肠道准备失败预测模型进行准确性参数的检验和评估。研究结果:共有1504例患者被纳入该前瞻性队列,其中346例(23.0%)患者的肠道准备失败。1128例患者被随机分入预测模型制定队列,其中256例(22.7%)患者的肠道准备失败。肠道准备失败的危险因素包括身体质量指数≥30kg/m2、年龄≥60岁、正在服用三环类抗抑郁药物、糖尿病、慢性便秘、美国麻醉医师健康状态分级系统评分(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System score,ASA)≥3分、住院状态以及结直肠外科手术史。由上述独立危险因素组成并建立的肠道准备失败预测模型在制定队列和验证队列中的曲线下面积分别为0.715和0.683。根据所建立的预测模型,制定了一个分值范围为0～20分的肠道准备失败预测量表。在验证队列中,当截断值为≥2分时,该模型对肠道准备失败风险预测的灵敏度为57.0%(95%CI 46.3%-67.2%),特异度为74.9%(95%CI 69.4%-79.9%)、阳性预测值为 42.7%(95%CI 33.9%-51.9%)、阳性预测值为84.1%(95%CI 79.0%-88.4%)。研究结论:本研究识别出了肠道准备失败的危险因素,建立了肠道准备失败预测模型并证实了其具有良好的准确性。今后,需要进行随机对照研究对该预测模型识别有肠道准备失败风险患者的能力进行进一步的验证。研究意义:本研究建立了一个经验证有效且使用简便的肠道准备失败预测模型。该模型可以对有肠道准备失败风险的患者进行较为准确地识别。在临床工作中,该预测模型可用于对肠道准备失败高风险的患者加以区分,并给予这些患者以强化的肠道准备方案(4LPEG-ELP、2LPEG-ELP联合比沙可啶等)有望使结肠镜检查前肠道准备的总体成功率得到显著提高。