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背景 目的：随着危重病医学的发展,机械通气应用越来越普遍。机械通气在成功救治无数危重病人的同时,其并发症也日益成为研究的热点。其中,呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。国内外文献对引起VAP发生发展的因素和途径巳有一些报道, 但是对VAP胃肺感染路径的报道却很少,且有限的研究均是从单一的某个方面着手,缺乏可信度。本实验为确立胃肺感染路径在VAP发生中的作用, 针对同一个机械通气病人群体对胃肺感染路径的四个环节从多方面、多角度进行了探讨,旨在通过比以往的研究更为可信和全面的资料, 为临床预防VAP的发生提供依据。方法: 1. 采用随机自身前后对照的方法,分别在患者机械通气的第二天和第四天用Tc99-DTPA 2 mCi标记胃内容物后,将患者置于研究所需的平卧位或半卧位。标记后1、2、3、4和5小时分别抽血2ml并同时收集口咽部分泌物和深部气管吸出物, 全部标本收集完后立即送核医学科进行放射性水平测定。2. 使用呼吸机24小时内同时留取口咽部、气管吸出物和胃液作培养,然后隔日一次重复以上操作直到患者脱机、可疑VAP发生或死亡。可疑发生VAP者在12小时内进行支气管肺泡灌洗,并将灌洗液送细菌室作定量培养。采用半固体培养基穿刺培养法将从胃液和气管或支气管肺泡灌洗液中分离的细菌保存于40C的冰箱。如同一VAP患者胃内细菌定植先于口咽部和呼吸道且常规细菌鉴定与VAP致病菌为同种细菌则采用IRS-PCR从基因水平对细菌进行同源性鉴定。3. 用pH精密试纸测定患者胃液pH值每日至少一次,直到患者可疑发生VAP、脱机或死亡。在患者使用呼吸机24小时内取胃液2-3ml于清洁试管内并用Tris-HCl缓冲液稀释到pH为7,离心取上清置-700C冰箱冻存待检。SIgA采用中国原子能科学研究院同位素研究所生产的分泌型免疫球蛋白A试剂盒通过竞争性放射免疫分析方法进行测定。4. 使用呼吸机24小时内抽血2ml用免疫比浊法测定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 含量,同时留取支气管肺泡灌洗液经冻融离心后取上清液置-700C冰箱冻存待检。检测试剂盒和原理与胃液SIgA相同。结果：1.机械通气患者有较高的胃食管返流率,误吸率相对较低,且平卧位时深部气管吸出物的放射水平和误吸率均显著高于半卧位时。两种卧位第5小时口咽部分泌物和深部气管吸出物放射水平均比第1小时高,但平卧位时口咽部分泌物放射水平第1、5小时之差值与半卧位时相比无显著差别,而平卧位时深部气管吸出物放射水平第1、5小时之差值显著高于半卧位时。2.IRS-PCR实验显示:胃内定植菌与VAP致病菌有很高的同源性。<WP=7>3.胃内细菌定植者与无细菌定植者相比,胃液pH值显著升高, 胃液SIgA含量显著降低。4.VAP患者支气管肺泡灌洗液SIgA含量显著低于非VAP患者, 而血清免疫球蛋白含量没有明显差别。结 论1. 机械通气患者普遍存在胃食管返流和误吸,平卧位更是误吸的潜在危险因素,且处于平卧的时间越长误吸量越多。2. 胃内定植菌是VAP病原菌的重要来源之一。3. 胃内细菌定植者的胃液pH值升高和胃液SIgA含量降低均是胃内细菌定植的危 险因素。4. 支气管肺泡灌洗液SIgA含量降低是机械通气患者发生VAP的危险因素,而对于无免疫缺陷的患者血清免疫球蛋白值的高低可能与VAP的发生没有相关关系。5. 通过本实验,我们相信：对胃肺感染路径的各个环节进行严格监控,可减少VAP的发生率。