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目的分析软组织透明细胞肉瘤的临床特点、影像学表现、病理学形态和免疫学表型,探讨分子遗传学在透明细胞肉瘤的诊断和鉴别诊断中的应用价值。方法1.收集复旦大学附属肿瘤医院病理科1993年1月-2007年12月(15年)间本院手术病例和病理门诊会诊透明细胞肉瘤病例92例,分析其临床特点、影像学表现、组织学形态和免疫学表型,对其中附有随访资料的31例病例进行预后分析。收集30例恶性黑色素瘤和30例滑膜肉瘤作为对照组分析。2.采用EnVision~+两步法进行免疫组织化学标记,所用抗体包括S-100蛋白、Melanoma(HMB45)、Melan-A(A103)、Melanoma(PNL2)、小眼转录因子(MITF)、酪氨酸激酶(Tyrosinase)、上皮膜抗原(EMA)和广谱角蛋白(AE1/AE3)等。3.采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测29例透明细胞肉瘤中的EWS-ATF1融合基因,以30例恶性黑色素瘤和30例滑膜肉瘤作为对照组,分析该融合基因在透明细胞肉瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值,以及融合亚型与临床病理学之间的关系。结果1.临床特点总结如下:(1)性别:92例透明细胞肉瘤患者中,男性38例(41.3%),女性54例(58.7%),男女之比为1:1.4。(2)年龄:患者年龄在10-80岁之间,中位年龄37.0岁,平均年龄37.6岁。其中20-40岁患者45例,占48.9%(45/92)。(3)部位:3例原发部位不明;其余89例病例以四肢为多见,共77例(86.5%),其中46例发生在肢端,占全部病例的51.7%;足和踝部33例,占全部病例的37.1%;其他少见部位12例,包括躯干6例,头颈部6例。(4)临床表现:绝大多数病例表现为局部缓慢性生长的肿块或肿胀,半数病例伴有疼痛或触痛感。术前病程从2个月至7年不等,中位病程18个月。表皮多正常,无色素性病变存在。(5)影像学检查:透明细胞肉瘤X线多表现为软组织阴影,CT和MRI能清晰显示肿块,尤以MRI为辅助检查的首选。透明细胞肉瘤在MRI上常表现为边界清楚的软组织肿块影,类似良性肿物,含黑色素较少时其T1WI与肌肉组织信号强度类似或低于周围肌肉影,在T2WI上信号增强,增强T1WI可被强化;含黑色素较多时,其MRI表现与恶性黑色素瘤相似,T1WI信号强度高于周围肌肉组织,而T2WI上信号减弱。同位素和PET-CT检查有助于发现肿瘤转移灶。(6)治疗:所有患者均行肿块切除术,4例术后行放疗,11例术后行化疗,6例术后行放疗和化疗联合治疗,10例术后未作辅助治疗;(7)预后:有随访资料的31例透明细胞肉瘤病例中9例复发,复发时间1个月-5年,平均33.8个月。11例发现淋巴结、肺等处转移。5例死于肿瘤,术后存活时间4个月-5年,平均18个月。2.病理学检查:(1)大体形态:除3例外,均为单发。肿瘤周界相对清晰,无包膜,分叶状或结节状,质地坚实,直径为1.0-7.0cm,平均3.2cm,中位3cm。切面呈灰白色,部分病例可见灶性出血、坏死或囊性变,约20%的病例可见点状或斑状暗褐色或黑色区。(2)组织形态:由束状、巢状或片状的瘤细胞组成,其间为纤细或致密的纤维结缔组织间隔,网状纤维染色能清晰显示巢状或器官样排列结构。瘤细胞呈多边形、卵圆形或胖梭形,胞质透亮,核呈圆形或卵圆形,淡染或呈空泡状,可见明显的嗜伊红色或嗜双色性核仁,核分裂象0-5/10HPF,平均1/10HPF。约40%的病例内可见多核巨细胞,胞核位于胞质周边排列(花环状)。约20%病例于瘤细胞内可见黑色素颗粒,少数病例内间质可伴有黏液样变性。复发或转移性肿瘤中,瘤细胞可显示明显的异型性。3.免疫组化标记:S-100蛋白(39/40,97.5%),HMB-45(37/42,88.1%),A103(11/23,47.8%),PNL2(21/25,84.0%),MITF(6/11,54.5%),Tyrosinase(6/14,42.9%),EMA(3/23,13%),AE1/AE3(2/23,8.7%)。4.分子遗传学:除外6例RNA质量较低的病例,余23例透明细胞肉瘤病例中有12例存在融合基因(52%,12/23),其中EWS-ATF1 1型融合基因11例,占阳性病例的91.7%(11/12);EWS-ATF1 3型融合基因4例,占阳性病例的33.3%(4/12)。3例病例中同时存在1型和3型融合基因。未发现EWS-ATF1 2型融合基因。对照组恶性黑色素瘤和滑膜肉瘤中均未检测到EWS-ATF1融合基因。5.对照组:(1)30例恶性黑色素瘤病例中,男性18例(60%),女性12例(40%),男女之比为1:1.5。年龄在30-80岁之间,平均年龄61.3岁,中位年龄63.5岁。肿块位于四肢共19例,其他部位11例,包括内脏6例,鼻腔2例,腮腺、面颊及淋巴结转移病例各1例。免疫组化标记S-100蛋白(29/30,96.7%),HMB-45(29/30,96.7%),A103(24/26,92.3%),PNL2(25/26,86.2%),MITF(10/16,62.5%),Tyrosinase(6/12,50%),EMA(0/30,0%),AE1/AE3(0/30,0%)。RT-PCR方法未检测到EWS-ATF1融合基因(0/30,0%)。(2)30例滑膜肉瘤病例中,男性15例(50%),女性15例(50%),男女之比为1:1。年龄在12-64岁之间,平均年龄35.6岁,中位年龄33岁。肿块位于四肢共20例,头颈部2例,其他部位8例,包括胸腔4例,腹腔内2例,腹壁2例。免疫组化标记S-100蛋白(9/30,30%),HMB-45(0/20,0%),EMA(21/25,84%),AE1/AE3(24/27,88.9%)。RT-PCR方法未检测到EWS-ATF1融合基因(0/30,0%)。结论1.透明细胞肉瘤好发于中青年,并多见于女性。2.透明细胞肉瘤好发于四肢末端,特别是下肢的足和踝,其次为大腿、手和腕、腘窝和膝,少数病例可发生于头颈、躯干等部位。临床上多表现为局部缓慢性生长的肿块或局部肿胀。表皮多正常,无色素性病变存在。3.影像学检查,X线常显示为局部软组织肿块影,CT和MRI检查可清晰显示肿块,同位素和PET-CT有助于发现转移灶。4.组织学上,肿瘤由形态基本一致的卵圆形或胖梭形细胞组成,以含有嗜伊红色或嗜双色性核仁为其显著特点,约40%的病例内可见多核巨细胞,约20%的病例内可见黑色素。5.免疫表型上,透明细胞肉瘤显示黑色素细胞分化的特点,与恶性黑色素瘤相似,透明细胞肉瘤表达一组包括S-100蛋白、HMB45、A103和PNL2等在内的黑色素标记物。6.透明细胞肉瘤中存在特异性的t(12;22)染色体异位,并产生EWS-ATF1融合基因,通过分子遗传学方法检测该融合基因有助于与恶性黑色素瘤的鉴别。7.透明细胞肉瘤中EWS-ATF1融合基因的存在及其亚型与肿瘤的临床病理学特点之间无直接的相关性。