论文部分内容阅读
第一部分肾小球滤过率估算值与冠心病患者预后的关系目的：探讨肾小球滤过率估算值（Estimated glomerular filtration rate,eGFR）对冠心病（Coronary artery disease, CAD）患者主要不良心脑血管事件（Major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE）和死亡率的影响。方法：连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院，接受冠状动脉造影检查明确诊断为CAD的患者。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的药物治疗及终点事件。根据eGFR的不同，将所有患者分成四组：A组（eGFR<60ml/min·1.73m2，336例）；B组（60≤eGFR<75ml/min·1.73m2，625例）；C组（75≤eGFR<90ml/min·1.73m2，1287例）；D组（eGFR≥90ml/min·1.73m2，4319例）。比较四组患者临床资料和终点事件的不同，并分析影响CAD患者预后的因素。结果：共6567例患者纳入分析，平均年龄为62.78±10.84岁，其中男性占68.65%，平均随访57个月（12~119个月）；SYNTAX评分平均值为13.74±12.80；阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI/ARB在住院期间使用率分别为86.19%、74.45%、66.32%和37.34%，随访期间的坚持使用率分别为67.70%、60.62%、55.21%和25.20%。A组患者的平均年龄最高，合并高血压、糖尿病、脑血管疾病和外周血管疾病的患者最多；D组患者男性和当前吸烟的最多（均P<0.0001）。四组患者的SYNTAX评分平均值分别为16.40±14.29、14.57±13.57、14.57±12.89和13.28±12.42，四组之间存在统计学差异（P<0.0001）。随着eGFR的降低，阿司匹林和他汀类药物在住院期间和随访期间的使用率均逐渐减少（P<0.0001）。Cox多因素分析校正基线资料、SYNTAX评分和药物治疗史之后，与D组相比，A组、B组和C组的全因死亡风险比分别是2.857(95%CI:[1.902,4.290])、2.541(95%CI:[1.689,3.823])和1.731(95%CI:[1.195,2.508])；MACCE风险比分别是1.946(95%CI:[1.471,2.573])、1.855(95%CI:[1.421,2.422])和1.349(95%CI:[1.072,1.699])；心因性死亡风险比分别是3.598(95%CI:[2.072,6.248])、2.451(95%CI:[1.455,4.129])和1.667(95%CI:[1.037-2.681])；非致死性心肌梗死风险比分别是2.409(95%CI:[1.106-5.245])、2.107(95%CI:[1.092-4.066])和1.167(95%CI:[0.623-2.186])；发生卒中和再次血运重建的风险比无统计学意义。Cox预测因素分析发现，eGFR降低、PCI治疗和SYNTAX评分增高是CAD患者全因死亡或MACCE的独立危险因素，而HGB>100g/L和阿司匹林治疗是全因死亡或MACCE的独立保护因素。生存分析显示四组之间的生存率和无MACCE发生率存在显著差异（P<0.0001），A组最低。结论：eGFR降低是影响CAD患者全因死亡和MACCE的独立危险因素。不仅是中到重度肾功能不全，轻度肾功能不全也会增加冠心病患者的死亡率和MACCE发生率。应关注CAD患者的eGFR，避免肾功能损伤，从而有利于改善冠心病患者的预后。第二部分轻中度肾功能不全冠心病患者PCI、CABG和药物治疗的预后比较目的：探讨CABG、PCI和药物治疗对轻中度肾功能不全CAD患者预后的影响。方法：连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院，接受冠状动脉造影检查明确诊断为CAD，并且eGFR在30-90ml/min·1.73m2之间的患者，根据治疗方式分成PCI组（809例）、CABG组（439例）和药物组（852例）。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的药物使用及终点事件。比较三组患者临床资料和终点事件的不同，并分析轻中度肾功能不全CAD患者预后的影响因素。结果：共2100例患者纳入分析，平均年龄为67.09±9.60岁，男性占60.24%，平均随访70个月（12~119个月）；SYNTAX评分的平均值为14.59±13.28。PCI组平均年龄较高，糖尿病患者较少，入院时的收缩压较高，诊断为STEMI和NSTEMI患者较多；CABG组糖尿病患者较多，入院时心脏功能NYHA分级或者Killip分级为III级和IV级的患者较多。CABG组的LVEF和SYNTAX评分的平均值分别为58.80%和8.44，均明显低于其他两组（均P<0.0001）。他汀类药物和ACEI/ARB均在PCI组坚持使用率最高（P<0.0001），而阿司匹林和β受体阻滞剂的坚持使用率在三组之间没有统计学差异。PCI组、CABG组和药物组的全因死亡率分别为9.41%、9.90%和8.15%，MACCE发生率分别为19.60%、14.70%和17.09%；三组之间的全因死亡（P=0.6059）和MACCE（P=0.1569）均无统计学差异。PCI组的再次血运重建率明显高于CABG组（8.64%vs.2.56%，P=0.0004）。Cox多因素分析发现，经校正年龄、性别、既往史、STEMI、NSTEMI、LVEF等临床因素，与药物组相比，PCI组和CABG组的全因死亡的风险比分别是1.576(95%CI:[0.924,2.690])和0.993(95%CI:[0.546,1.805])；MACCE的风险比分别是1.388(95%CI:[0.978,1.971])和0.616(95%CI:[0.394,0.962])；非致死性心肌梗死风险比分别是3.208(95%CI:[1.086,9.479])和1.329(95%CI:[0.373,4.728])；再次血运重建风险比分别是1.221(95%CI:[0.736,2.025])和0.279（95%CI:[0.115,0.676]）。校正上述因素和SYNTAX评分之后，PCI组和CABG组的全因死亡、MACCE、心因性死亡、卒中、非致死性心肌梗死和再次血运重建的风险比均无统计学意义。Cox预测因素分析发现，Cr升高、高龄和SYNTAX评分>16是影响全因死亡的独立危险因素（均P<0.0001），而女性和他汀类药物使用是全因死亡的独立保护因素（均P<0.0001）；对于MACCE，Cr升高和SYNTAX评分>16是独立危险因素（均P<0.0001），而CABG治疗是独立保护因素（P<0.0001）。生存分析显示三组生存率无显著差异（P=0.1296）；而无MACCE发生率存在显著差异（P<0.0001）。结论：轻中度肾功能不全的CAD患者，校正基线资料和SYNTAX评分之后，PCI、CABG和药物治疗的全因死亡无显著差异，生存率也无统计学差异。而无MACCE发生率存在显著差异，CABG患者远期MACCE发生率似乎更小。第三部分SYNTAX评分与轻中度肾功能不全患者血运重建预后的关系目的：探讨SYNTAX评分对轻中度肾功能不全CAD患者血运重建预后的影响。方法：连续纳入2003年1月至2010年12月北京大学人民医院和北京市东直门医院接受冠状动脉造影检查明确诊断，eGFR在30-90ml/min·1.73m2之间接受血运重建的CAD患者。根据冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5mm，直径狭窄≥50%的病变计算SYNTAX评分。根据SYNTAX评分的不同，将纳入的患者分成三组：0-8组（156例）、8-16组（234例）和>16组（544例）。记录患者住院期间的临床资料和随访期间的终点事件，比较三组患者临床资料和终点事件的不同。结果：共934例患者纳入分析，平均年龄67.65±9.65岁，男性占62.31%。平均随访时间为69个月（12~119个月）；SYNTAX评分的平均值为14.27±12.44；接受PCI治疗的患者有806例，平均植入支架数为1.44个；接受CABG治疗的患者153例。>16组的患者男性较多，LVEF较低（均P<0.0001）。阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI/ARB住院期间使用率和随访期间的坚持使用率在三组之间没有差异（均P>0.05）。0-8组、8-16组和>16组的全因死亡率分别为5.65%、8.42%和10.77%；MACCE发生率分别为10.48%、17.89%和22.01%。Cox多因素分析，校正性别、STEMI、UAP、 Cr、TG和HDL之后，与0-8组相比，8-16组和>16组全因死亡的风险比分别是2.262(95%CI:[1.021,5.010])和2.325(95%CI:[1.131,4.780])；MACCE的风险比分别是2.545(95%CI:[1.404,4.613])和3.549(95%CI:[2.109,5.973])；心因性死亡、卒中、非致死性心肌梗死和再次血运重建的风险比均无统计学差异。生存分析显示三组患者的生存率无显著差异（P=0.0633）；无MACCE发生率差异具有统计学意义（P=0.0090），>16组最低。结论：对于轻中度肾功能不全CAD患者，SYNTAX评分越高，冠状动脉血运重建的预后越差。SYNTAX评分是预测轻中度肾功能不全冠心病患者血运重建后全因死亡和MACCE的重要因素。