研究背景身体约束(physical restraints)是目前医务人员预防非计划性拔管的常用手段之一,然而其对非计划性拔管(unplanned extubation, UEX)的预防效果目前文献仍有争议。身体约束的使用在国外已经有所限制,但是由于国内护理人员匮乏,约束的使用率远远高于国外。目前,国内也尚未见统一的综合医院身体约束使用流程,同时,医务人员尚未意识到身体约束给患者带来的危害,因此,医务人员对约束的使用很大程度上存在一定的经验判断和随意性。近年来,国内外对身体约束的研究主要局限于疗养机构,综合医院身体约束的研究较少,后者主要集中于对其现状的分析,对于如何提高其对UEX的预防效果的文献较少。因此,有必要开展该领域的相关研究,制订身体约束管理对策,进一步提高约束对UEX的预防效果,以降低患者经济负担、保障患者安全、促进患者早日康复。研究目的1.调查神经外科ICU患者身体约束使用现状,了解其使用特征及存在的问题；2.运用医疗失效模式与效应分析理论构建身体约束安全管理模式,并探讨其在预防约束患者UEX中的应用效果。研究方法1.前瞻性调查江苏省某三级甲等医院神经外科重症监护病房(intensive care unit, ICU)内留置管道的164例患者,采用自行设计的身体约束使用情况记录单及护士身体约束执行情况记录单作为研究工具,调查分析神经外科ICU约束患者UEX发生情况、身体约束使用现状以及护士身体约束护理行为特征。2.根据医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, HFMEA)的方法,成立身体约束护理管理小组,采用工作分解结构修订身体约束护理流程,对各操作环节进行危害分析,识别影响身体约束效果的关键环节,并进行失效分析,构建身体约束使用的HFMEA管理模式。3.将HFMEA管理模式应用于临床实践中,比较HFMEA管理模式实施前后神经外科ICU约束患者的UEX发生率、身体约束使用情况等,通过统计分析探讨HFMEA理论在提高身体约束对UEX预防效果中的作用。研究结果1.通过对神经外科ICU的164例患者进行统计分析,共有99例患者在住院期间使用身体约束,使用率高达60.4%,约束时长3.0-598.0(140.15+132.61)h,其中有81例(81.8%)患者在入住科室即刻开始使用约束,52例(52.5%)患者在住院期间一直被约束。约束患者UEX发生率高于未约束患者,差异有统计学意义(P<0.05)；患者GCS评分、入院诊断及是否有清醒期一定程度上影响身体约束的使用(P<0.05)。同时,通过临床观察发现“定时放松约束带”、“约束患者的交接班”以及“约束工具的选择”是护士约束使用行为中执行较差的三个项目。2.运用HFMEA理论修订了身体约束护理流程,筛选出了身体约束护理的11个关键环节,并针对11个关键环节的失效模式制订了管理对策,构建了身体约束使用的HFMEA管理模式。3.通过HFMEA管理模式的应用,护理人员在身体约束知识和行为方面均有提高(P<0.05)；对HFMEA管理模式实施前后的约束患者进行比较,其UEX发生率下降,差异有统计学意义(P<0.05),患者清醒期身体约束使用率以及约束使用时间均明显减少(P<0.05),但约束患者总约束时长差异并无统计学意义(P>0.05)。除“约束工具的选择”和“将约束带系带固定于床沿”两项外,其余9个关键环节的失效风险指数明显下降(P<0.05)。研究结论1.神经外科ICU约束患者UEX发生率较高,约束现状不容乐观,主要表现在约束使用率高、约束时间长、清醒患者使用率高、护士对身体约束的执行行为不规范。2.运用HFMEA理论能有效筛查出身体约束流程中的关键环节,并构建有效的身体约束安全管理模式。3. HFMEA管理模式可有效降低约束患者UEX发生率、降低患者清醒期约束使用率、缩短清醒期约束时间,降低约束患者UEX风险,改善身体约束使用现状,值得进一步推广应用。