论文部分内容阅读
目的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已广泛用于治疗血液系统恶性疾病,40%～60%的患者在allo-HSCT后出现肺部并发症,其中10%～40%的患者因肺部并发症而死亡。特发性肺炎综合征(IPS)和侵袭性霉菌感染(IMI)是allo-HSCT后常见的肺部并发症,该两种肺部并发症的相关死亡率均高达60%以上,严重影响移植患者的长期存活。并且近年来侵袭性霉菌感染尤其是曲霉菌感染的发病率无论是在移植患者还是在血液病化疗患者中均有上升趋势,其高的死亡率也与早期诊断的困难有关。因此,我们回顾分析了近8年在我院进行异基因造血干细胞移植的患者,了解特发性肺炎综合征和侵袭性霉菌感染的发生及相关危险因素,以期对两者的预防和治疗起到指导作用。并且我们进一步采用前瞻性研究探讨了酶联免疫吸附分析法( ELISA)检测血清半乳甘露聚糖抗原( GM)对血液病患者侵袭性曲霉菌感染(IA)的早期诊断价值。第一部分异基因造血干细胞移植术后早期特发性肺炎综合征的发生及相关危险因素分析方法我们对2000年1月1日～2007年12月31日在我院血液科行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的190例患者进行回顾性分析,总结了近8年异基因造血干细胞移植患者的临床特点及特发性肺炎综合征(IPS)的发生、治疗和预后情况,用Kaplan-Meier曲线表示IPS的发生率及患者的生存率,用Logistic回归模型逐步回归方法分析与IPS发生相关的危险因素。结果190例allo-HSCT患者中总共有15例患者发生了IPS,allo-HSCT后120天(+120d)IPS的累积发病率为8.6%,IPS的诊断中位时间为移植+100(+30～+119)d,无论是Logistic回归单因素还是多因素分析均显示,原发病为慢性粒细胞白血病(P=0.007; OR 6.807; 95%CI 1.705～27.176)和急性移植物抗宿主病(aGVHD)(P=0.000; OR 1.977; 95%CI 1.356～2.883)均与IPS的发生有显著相关意义。尽管IPS发生率并不高,但IPS相关死亡率高达73.5%,IPS组和非IPS组allo-HSCT患者移植后6个月累积生存率分别为20.0%和83.7%,移植后1年累积生存率分别为20.0%和71.5%。结论本组allo-HSCT患者的IPS中位发病时间比国外报道较晚,但发病率及相关死亡率与国外相似,IPS的发生与肺免疫损伤可能相关,与国外报道不同,我们的研究显示IPS的发生与预处理的毒副作用关系不大,有效预防和及时控制急性移植物抗宿主病有可能降低IPS发病率。第二部分异基因造血干细胞移植术后侵袭性霉菌感染的发生及相关危险因素分析方法我们对2000年1月1日～2007年12月31日在我院血液科行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的190例患者进行回顾性分析,总结了近8年异基因造血干细胞移植患者的临床特点及侵袭性霉菌感染(IMI)的发生、治疗和预后情况,用Kaplan-Meier曲线表示IMI的发生率及患者生存率,用Logistic和Cox回归模型逐步回归方法分析与IMI发生及死亡相关的危险因素。结果190例异基因造血干细胞移植患者,其中20例患者发生侵袭性霉菌感染(IMI),曲霉菌感染为最常见的霉菌感染,侵袭性霉菌感染的中位起病时间为移植+124(+36～+1125)d。异基因造血干细胞移植后1年侵袭性霉菌感染的累积发生率为12.8%。Logistic多变量回归分析显示控制GVHD的激素治疗(P = 0.031; RR 1.656; 95%CI 1.047～2.621)和巨细胞病毒血症(P = 0.001; RR 5.301; 95% CI 1.902～14.772)是侵袭性霉菌感染发生的危险因素。激素治疗后1年侵袭性霉菌感染的累积发生率为17.2%。侵袭性霉菌感染后12周的相关死亡率为60%,与其死亡相关的危险因素为诊断时合并大剂量激素(≥2 mg/kg/d) (P=0.009, RR: 20.841, 95% CI: 2.151～201.944)和粒细胞缺乏(P=0.032; RR: 7.043; 95% CI: 1.186～41.827)。结论我们单中心的研究证实异基因造血干细胞移植后侵袭性曲霉菌感染的高发病率及霉菌感染高发时期后延,侵袭性霉菌感染的发生及死亡与免疫抑制治疗导致的免疫缺陷和病毒感染密切相关。第三部分血清半乳甘露聚糖检测对血液病患者侵袭性曲霉菌感染的早期诊断价值方法前瞻性研究,入选2008年2月～2010年6月我院血液科高危血液病患者,采用双抗体夹心酶联免疫吸附分析法(ELISA)每周2次测定患者血清半乳甘露聚糖(GM)水平,评价GM检测对侵袭性曲霉菌感染(IA)的早期诊断价值。结果共有来自92位患者的113病例次感染进入研究,检测血清标本472份,113病例次感染按照诊断标准分为如下几组:确诊IA(1例次),临床诊断IA(17例次),拟诊IA(50例次),排除IA(45例次)。以确诊IA和临床诊断IA为真阳性组,排除IA为真阴性组,连续2次GM指数≥0.7为cut-off值,该诊断试验的敏感度为83.3%,特异度为91.1%,阳性预测值为78.9%,阴性预测值为93.1%。GM阳性结果较痰培养阳性时间提前出现4(1～7)d;比影像学改变提早出现7(1～14)d;较抗真菌治疗提前6(1～15)d。结论通过ELISA方法进行血清GM检测可以为早期诊断IA提供有力证据,是一项快速、较灵敏的诊断试验。