前言面对人口老龄化及老年人卫生服务压力的挑战,浙江省杭州市具备一定的社会经济基础来应对。杭州市建立了完整的基本医疗保障制度,2011年其城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险,同时改变了筹资标准和提高了门诊与住院的保障待遇水平。不同基本医疗保险之间的差异、基本医疗保险政策的变化、不同医保人群自身的特征都可能对老年人的卫生服务利用产生影响,但目前缺少证据支持。目的本研究旨在通过2009～2013年杭州市家庭入户调查资料,掌握老年居民的参保情况,了解城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险老年人的社会人口学特征、经济状况、健康状况,分析其门诊服务利用和住院服务利用的基本情况和变化趋势并进行比较,探索当前社会环境下不同基本医疗保险老年人卫生服务利用的影响因素,为改善老年人卫生服务利用和促进老年人健康提供参考依据。方法通过文献评阅,指导不同基本医疗保险下老年人卫生服务研究。以杭州市城镇居民户籍家庭为总体进行多阶段分层随机抽样,通过家庭入户调查获得2009～2013年老年人的个人基本情况、病伤及两周就诊情况、住院情况、健康自我评价和家庭收支情况数据。所使用的调查问卷是以第四次国家卫生服务调查问卷为基础,根据研究目的改编成的杭州市家庭健康调查表。为保证数据的可比性,五次杭州家庭入户调查的方法保持了一致,并采取严格的质量控制措施。所有核实无误的家庭入户调查数据应用EpiData 3.0进行录入,然后应用SPSS 17.0和Excel 2010进行数据清洗、统计描述和统计分析。分析方法有分层分析、比较分析、多因素回归分析等；显著性检验方法有方差分析、LSD-t检验、Person卡方检验等。结果1.老年人群基本情况2009～2013年调查各回收有效问卷837份、814份、843份、861份和825份,其中老年人口数量分别为755人、800人、859人、966人和967人,各占当年样本总人口的26.4%、29.3%、31.5%、33.6%和33.6%。每年参加城镇职工医保的老年人比例基本在75%-80%之间,而参加城乡居民医保(原城镇居民医保和新农合)的老年人比例则在15%-20%之间,总合都超过95%。城镇职工医保组和城乡居民医保组的老年人社会人口学特征在五年内分别都保持了一致,但老年人的家庭经济状况随着时间发生了改变,经过消费价格指数调整,两组家庭人均收入的平均年增长率分别为8.7%和10.5%,家庭人均支出则分别为8.7%和4.3%。城镇职工医保组老年人总是比城乡居民医保老组年人更为年长、男性比例更多、在婚比例更高、受教育程度更高、家庭人均收入水平更高,但两组之间的家庭人均支出水平没有统计学显著差异。2.老年人健康状况与卫生服务需要2009～2013年城镇职工医保老年人的慢性病患病率高于城乡居民医保老年人,前者为70%～80%,后者为50%～60%,两者均都高于全国水平。调查期间不同医保组老年人患病率最高的三种慢性病病种没有变化,都是高血压、心脏病和糖尿病。老年人的两周患病率也较高,城镇职工医保老年人的患病率水平在60%以上和全国大城市老年人群水平相当,城乡居民医保老年人的患病率水平则相对略低一些。城镇职工医保组内和城乡居民医保组内,老年人的EQ-5D指数得分为0.845～0.918, EQ-VAS得分为71.1～76.7,高于全国大城市地区老年人水平。老年人的EQ-5D指数得分和EQ-VAS得分在不同医保组之间的差异均无统计学显著意义。3.老年人的门诊服务需求与利用城镇职工医保组内和城乡居民医保组内,其2009～2013年老年人的平均两周就诊率分别为57.0%和32.9%,两者之间的差异具有统计学显著意义。城镇职工医保组的两周就诊率高于全国大城市地区老年人水平,而城乡居民医保组低于该水平。高血压和糖尿病在不同医保组内都是常见的两周就诊疾病；另外,每年城镇职工医保组顺位前三的两周就诊疾病还包括心脏病,城乡居民医保组顺位前三的还包括感冒或胃肠道疾病。2009～2013年城镇职工医保老年人在社区卫生服务机构就诊的比例约占50%-65%,而城乡居民医保老年人的相应比例略高一些,约占60%～75%。老年人选择首诊机构的主要原因是距离近和方便。不同医保组内,老年人的自我医疗比例也都较高,一般在30%～40%之间。4.老年人的住院服务需求与利用城镇职工医保组内和城乡居民医保组内,2009～2013年老年人的住院率水平都在12%-20%之间,和全国水平相当。在所有老年人中,每年住院疾病顺位最高的都是心脏病,其他疾病如胃肠道疾病、脑血管疾病、糖尿病、癌症、肺病、高血压、白内障也时有进入前三位。相同基本医疗保险下不同年份,老年人的住院机构都是以在市及以上医院为主。虽然基本医疗保险对市级以上医院的统筹支付比例低于其他医疗机构,但对老年人选择住院机构的行为并无明显影响。城镇职工医保组内和城乡居民医保组内,老年人的平均住院大数和应住院而未住院比例都有所下降。5.老年人的医疗费用个人负担及家庭卫生服务支出经过消费价格指数调整后,每年城镇职工医保组在社区卫生服务机构的次均门诊医疗费用为200元以上,其中自付约40～60元,在市及以上医院的次均门诊医疗费用为400元以上,其中自付约90～130元；城乡居民医保组在社区卫生服务机构的次均门诊医疗费用为200元以下,其中自付约40～80元。不同医疗机构之间,社区卫生服务机构的自付比例和市级以上医院的自付比例较为接近。相同医疗机构内,城乡居民医保组的门诊自付费用和自付比例高于城镇职工医保组。除2009年之外,城镇职工医保组在市及以上医院住院的次均住院医疗费用为1-1.5万元左右,城乡居民医保组也基本处于这个水平。但城乡居民医保组的次均住院自付费用高于城镇职工医保组,前者为0.8～1.5万元左右,后者为0.4～0.5万元左右；城乡居民医保组的次均住院费用自付比例也高于城镇职工医保组,前者在50%以上,后者为30%左右。2009～2013年城镇职工医保组的家庭灾难性卫生支出发生率为11.2%-15.6%,城乡居民医保组为8.9%～12.7%,但两者间的差异没有统计学显著意义。6.老年人卫生服务利用和健康相关生命质量的影响因素两周就诊概率的Logistic回归结果显示,在控制其他因素不变的情况下,城乡居民医保组老年人发生就诊的可能性低于城镇职工医保组老年人发生就诊的可能性。性别和调查年份是城镇职工医保组门诊服务利用的影响因素,城乡居民组的模型中则没有一个解释变量的系数具有统计学显著意义,P值都大于0.05。住院概率的Logistic回归结果显示,在控制其他因素不变的情况下,城乡居民医保组老年人发生住院的可能性和城镇职工医保组老年人发生住院的可能性没有差异。年龄、家庭人均支出水平和慢性病患病情况是城镇职工医保老年人的住院影响因素,城乡居民医保组则只有慢性病患病情况是其住院影响因素。门诊医疗费用的半对数线性回归结果显示,控制其他因素后,城乡居民医保组和城镇职工医保组的门诊医疗费用水平没有差异。性别、家庭人均支出水平、门诊就诊机构和调查年份是城镇职工医保老年人门诊医疗费用的影响因素,受教育程度、慢性病患病情况、门诊就诊机构和调查年份是城乡居民医保老年人门诊医疗费用的影响因素。住院医疗费用的半对数线性回归结果显示,控制其他因素后,城乡居民医保组和城镇职工医保组的住院医疗费用水平没有差异。年龄和调查年份是城镇职工医保组住院医疗费用的影响因素；城乡居民医保组因为老年住院患者的例数较少,所以模型中全部解释变量的系数的P值都大于0.05。家庭灾难性卫生支出发生概率的Logistic回归结果显示,在控制其他因素不变的情况下,城乡居民医保组和城镇职工医保组发生灾难性卫生支出的可能性没有差异。城镇职工医保组中,家庭人数、两周就诊情况、一年内住院情况是发生家庭灾难性卫生支出的影响因素。城乡居民医保组中,只有家庭人数是灾难性卫生支出发生可能性的影响因素。EQ-5D指数得分和EQ-VAS得分的多因素线性回归结果显示,在控制了其他因素后,城镇职工医保组和城乡居民医保组的健康相关生命质量相同。城镇职工医保组内,健康相关生命质量的影响因素为年龄、婚姻状况、家庭人均支出水平、慢性病患病情况、两周患病情况、两周就诊情况、一年内住院情况和调查年份。城乡居民医保组内,健康相关生命质量的影响因素为年龄、家庭人均支出水平、两周患病情况、两周就诊情况、一年内住院情况和调查年份。结论与建议慢性病是老年人卫生服务利用的主要原因。杭州市老年人的门诊就诊机构和住院机构有着不同的选择倾向,主要的门诊疾病和住院疾病种类也不同。不同基本医疗只对老年人的门诊就诊概率具有影响,对住院概率没有明显影响,医保之间保障水平的差异较小。不同基本医疗保险组老年人的卫生服务利用影响因素不同。老年卫生服务的重点应在于慢性病综合防治。杭州市的基层医疗服务建设仍有较大提升空间,可以尝试向老年人开展多种形式与不同层次的社区服务。从当前的保障水平来看,杭州市未来可以建立统一的基本医疗保险制度,而医保基金的使用可以有所创新。