第一部分急性心肌梗死患者直接PCI不同阶段发生无复流的临床意义背景:直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是恢复急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者冠状动脉前向血流的最有效策略之一。然而,随之而来的无复流(No-reflow,NR)现象,降低了PCI的疗效以及给患者带来不良的临床预后,当前已经引起临床介入医师的广泛重视。对发生NR患者临床特征的分析,可以筛选出高危病人;进一步对发生在直接PCI的不同阶段(包括支架植入术后阶段和发生在球囊预扩张后至支架植入前的阶段)的NR患者临床特征的分析,可以为心血管介入医师提供更多有价值的临床信息。然而,在PCI术中不同阶段的发生NR的临床意义尚未见相关研究与报道。我们的研究分析比较NR发生在直接PCI的两个阶段(支架植入术后阶段和发生在球囊预扩张后至支架植入前的阶段)的AMI患者的临床和血管造影特征,随访上述两个阶段各自的临床预后,并探讨早期阶段无复流发生的预测因素。方法:连续收集2009年1月至2013年12月在安徽医科大学第一附属医院心内科接受直接PCI的420例ST段抬高心肌梗死患者。其中63例(15%)患者发生NR构成我们的研究对象。根据患者在直接PCI期间发生无复流的时间不同分为早期NR组和随后NR组。比较两组之间的临床特征和血管造影结果。运用Logistic多变量逐步回归分析确定早期NR的预测因素,并分析两组PCI术后长期的临床结果。应用SPASS17.0统计软件对上述资料进行分析。结果:在直接PCI期间63例无复流中,早期NR组28例,随后NR组35例。两组使用手动血栓抽吸导管的比例没有明显差异(53.6%vs 37.1%,P=0.192)。通过与随后NR组的基线特征比较,我们发现早期NR组有更高的糖尿病的比例(42.9%vs20%)、更低的入院时SBP(102.2±8.3mm Hg vs 110.5±7.6mm Hg)、更高的Killip分级III级比例(71.4%vs45.7%)和更长的再灌注时间(7.1±2.3 h vs 5.88±2.2 h),差异有统计学意义(P均<0.05)。血管造影特征比较,两组初始TIMI血流0/1百分比(64.3%vs37.1%)、目标病变长度(31.4±13.6mm vs13.6±17.3mm)及血栓积分≥4(67.9%vs 42.9%)有显著的统计学差异(P均<0.05)。多重Logistc逐步回归分析表明,入院时SBP<100mm Hg(OR=4.580;95%可信区间1.385-15.150;P=0.0130)、再灌注时间≥6 h(OR=4.978;95%可信区间1.468-16.882;P=0.010)和血栓评分≥4(OR=2.708;95%可信区间0.833-8.799;P=0.008)是早期NR发生的独立危险因素。在1年的随访期间,早期的NR组出现心源性死亡6例和由于出血并发症与严重肾功能衰竭所致的非心源性死亡2例,导致全因死亡率28.6%(n=8),随后NR组的全因死亡率为5.7%(心源性死亡2例)。与随后NR组比较,早期NR组心源性死亡有增加的趋势,但是差异无统计学意义(21.4%比5.7%,P=0.063)。早期NR组的全因死亡率和MACE发生率显著高于随后NR组(分别为28.6%vs 5.7%、35.7%vs 14.3%,P均<0.05)。上述两组分别与基线比较,在1年随访结束时LVEF减少(42.5±4.7mm vs 48.6±3.7mm,48.6±3.7mm vs 50.2±2.9mm,P均<0.001),LVEDD增加(56.0±4.0mm vs 49.6±2.8mm,49.6±2.8mm vs 48.3±3.7mm,P均<0.001)。此外,在1年随访结束时,早期NR组LVEF明显低于随后NR组(42.5±4.7 vs 47.8±3.5,P<0.001),而LVEDD显著高于随后NR组(56.0±4.0 vs51.5±4.7,P<0.001)。结论:AMI直接PCI患者早期NR组有更严重的基线临床和血管造影特点以及更差的长期预后。第二部分直接PCI患者术前强化他汀治疗的临床观察目的:强化他汀药物治疗能否改善直接PCI患者术中无复流现象当前临床上还存在很大的争议。我们的研究进一步验证直接PCI术前强化阿托伐他汀治疗是否减少患者无复流发生,并探讨其对术中处理无复流药物使用情况的影响。方法:收集施行直接PCI的STEMI患者130例,随机分为负荷剂量治疗组和对照组。负荷剂量治疗组60例,在PCI术前给予80mg首剂负荷剂量阿托伐他汀嚼服,术后20mg/天口服维持;对照组70例,给予阿托伐他汀20mg/天的标准剂量口服维持治疗。记录患者的基线临床资料、LVEF、LVEDD及术中处理无复流药物(地尔硫罩、硝普钠、腺苷、替罗非班)的使用情况。术中采用心肌梗死溶栓分级(TIMI)血流分级与校正的TIMI血流帧数(CTFC)评价心肌微循环灌注,收集冠状动脉造影及PCI影像资料。随访记录术后1个月内主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生;测量1个月时LVEF、LVEDD并检测hs-CRP水平。结果:负荷剂量治疗组术中发生无复流13例(21.7%),对照组18例(25.7%),两组间比较,差异无统计学意义(P=0.589)。前组手术结束前无复流者持续存在2例(3.3%),对照组4例(5.7%)(P=0.976)。负荷剂量治疗组术中地尔硫罩重复使用率、硝普钠重复使用率、腺苷重复使用率均分别低于对照组(8.3%vs21.4%,5%vs18.6%,5%vs 17.1%,P均<0.05),两组替罗非班使用率比较,差异无统计学意义(3.3%vs 11.4%,P=0.084)。前组1个月内MACE事件发生率低于后组(8.3%vs 22.9%,P=0.023)。负荷剂量治疗组LVEF略高于对照组,LVEDD略低于对照组,但差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组比较,在1个月的随访时负荷剂量治疗组hs-CRP水平显著下降[7.8(6.2-18.3)vs 10.3(8.6-20.6),P<0.05]。与基线比较,负荷剂量治疗组明显下降[7.8(6.2-18.3)vs16.5(13.4-25.4),P<0.05];对照组明显下降[10.3(8.6-20.6)vs15.9(12.5-24.3),P均<0.05]。结论:尽管术前强化他汀治疗未能显示改善直接PCI患者术中无复流的发生率,但是其可以减少术中血管扩张剂的使用,改善患者术后近期临床预后,并进一步下调hs-CRP水平。