论文部分内容阅读
背景与目的： 1995年,美国国立神经病学与中风研究所（National Institute of Neurological Disorders and Strokes，NINDs）研究显示，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)发病3小时内最有效的药物治疗方法是重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓；2008年欧洲急性卒中协作研究Ⅲ（The European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS-3)研究结果表明，发病3-4.5小时静脉溶栓仍能获益。上述研究结果得到国内外指南的一致推荐。然而对于颈内动脉和大脑中动脉近端等颅内大动脉闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者，静脉溶栓的再通率低且疗效差。2015年，颅内大动脉闭塞所致的急性缺血性卒中(LVO-AIS)血管内介入治疗取得重大突破，能够显著改善患者的临床预后，且研究结果迅速得到国内外最新指南的推荐。研究表明，急性缺血性卒中血管内介入治疗的临床疗效和静脉溶栓治疗类似，具有明显的时间依赖性，即发病时间越短治疗效果越好。因此，快速识别具有明确手术适应症、充分的术前准备以及术中和术后管理成为影响急性缺血性卒中患者血管内治疗效率的重要因素。本课题通过研究院前通知对改进血管内介入治疗干预流程及对患者临床预后的影响，探讨进一步优化急性缺血性卒中患者血管内治疗流程的方法。 资料与方法： 采用前瞻性分析研究。纳入自2016年10月-2017年9月至浙江省人民医院卒中中心接受急诊血管内干预的74例患者作为研究对象。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2014版）中对急性脑梗死的诊断标准，将有院前通知（Pre-hospital Notification，PNT）的54例患者纳入实验组，没有院前通知（non-Pre-hospital Notification，NPNT）的20例患者作为对照组。收集所有患者的一般临床资料：年龄、性别、基线NIHSS评分、高血压病史、心房颤动病史、糖尿病史、吸烟史、既往脑梗死病史、以及闭塞血管的部位、手术治疗的麻醉方式、是否接受静脉溶栓治疗等。记录关键绩效时间点，包括发病时间、人员到位时间（介入/医技/麻醉）、患者到院时间、影像检查开始时间、送达导管室时间及股动脉穿刺时间、再通情况、90天mRS评分。计算发病至手术结束各个环节所需时间，包括 “到院-人员到位时间（door-to-arrival time， DTA）” 、“到院-影像检查时间”(door-to-imaging time, DTI)、“影像-送达导管室时间”(imaging-to-suite time, ITS)及“送达导管室-股动脉穿刺时间” (suite-to-puncture time, STP)、“股动脉穿刺-血管再通时间”（puncture-to-reperfusion time，PTR）、“到院-送达导管室时间”（door-to-suite time，DTS）、“到院-穿刺时间”（door-to-puncture time， DTP）、“发病-到院时间”（onset-to-door time，OTD）、“发病-股动脉穿刺时间”（onset-to-puncture time，OTP）“发病-血管再通时间”（onset-to-reperfusion time，OTR）。设定主要终点：DTP时间；次要终点：疗效—90天良好预后比例(mRS 0-2分)，7天NIHSS评分改善比例；安全性—症状性颅内出血率（24h内头颅CT）；再灌率—mTICI评分。 院前通知的方式： 1.微信平台； 2.值班手机； 3.患者到院前30-50分钟通知人员。采用SPSS 21.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验或非参数检验进行组内比较；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。 结果： 本研究共纳入74例急性LVO患者，将有院前通知的54例纳入实验组（PNT组），无院前通知的20例纳入对照组（NPNT组）。与NPNT组相比，PNT组的ITS和DTP明显较短（34.9±34.6min vs 69.6±36.5min,Z=-3.629,P＜0.001;82.9±33.8min vs 116.8±38.3min,Z=-3.506,P＜0.001），但PNT组患者OTD、OTR明显较长（234.3 ±73.7 min vs 138.4±84.8min，Z=-3.7，P＜0.01;378.4±71.5min vs 317.5 ±115.2min，Z=-2.284，P=0.022）。两组远期预后良好比例（mRS≤2分）（35.2%vs 35%，χ2=0.000，P=0.988）、症状性颅内出血比例及死亡率未见显著差异（P＞0.05）。将上述两组根据患者是否为本地来源进一步分组并比较发现，在非本地组中，与NPNT组相比，PNT组的OTD更长（239.6±72.1min vs 202.2±70.3min， Z=-0.974，P=0.346），但DTP较短（84.6±35.5 vs139.7±55.9，Z=-2.521， P=0.009），两组间预后良好比例无显著性差异（34.8% vs 16.7%，χ2=0.182， P=0.669）；在本地组中,与NPNT组相比，PNT组的OTD更长（203.4±80.2min vs 111.1±76.9min，Z=-2.322，P=0.020），但DTP较短（73.1±21.0min vs 106.9 ±24.5，Z=-2.801，P=0.004），两组间预后良好比例无显著性差异（37.5% vs 42.8%，χ2=0.000，P=1.0）。 结论： 在LVO患者中，与非院前通知患者相比，院前通知的患者发病至到院时间明显较长，但院前通知能够有效缩短院内延误时间，补偿患者因转诊过程造成的时间延误，其预后良好程度不亚于非院前通知患者。