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背景和目的急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)是心血管外科常见的严重威胁患者生命和自然病程预后极差的复杂急症。针对ATAAD主要采取紧急外科手术治疗,但由于ATAAD本身可撕裂重要分支血管导致脏器低灌注,以及巨大手术创伤引起机体强烈应激反应,导致其术后并发症发生率仍然居高不下。其中急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是ATAAD术后常见的并发症之一,其在主动脉手术后的发病率明显高于其他类型心脏手术。但采用的诊断标准不同导致术后AKI发生率差异也较大。AKI被公认为预测患者死亡的独立危险因素,因此最大程度地恢复肾功能是AKI防治的目标。到目前为止,针对AKI除了肾脏替代治疗外,尚缺乏特异性的药物治疗手段。早期识别和干预、纠正可逆因素、优化血管内容量状态、维持血流动力学稳定、合理的营养支持治疗仍然是术后AKI临床管理的主要内容。所以,探讨ATAAD术后发生AKI的危险因素,早期识别高风险患者并采取综合管理策略,对控制术后AKI的发生和发展以及改善ATAAD患者手术预后具有重要的临床意义。基于此,本研究对ATAAD术后AKI的相关危险因素进行分析并建立术后AKI预测模型,为更好地指导临床工作提供客观依据。资料与方法选取自2016年6月至2019年2月就诊于郑州大学第二附属医院心血管外科并接受外科手术治疗的ATAAD患者。根据纳入标准和排除标准共112例患者纳入研究,所有患者术前均经主动脉CTA确诊。收集112例患者相关临床资料,包括术前资料[年龄、性别、体重、既往史、肾动脉受累情况、左心室射血分数(LVEF)和血红蛋白浓度(Hb)、血肌酐(SCr)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、C反应蛋白(CRP)等]、手术资料[手术方式、体外循环(CPB)时间、深低温停循环(DHCA)时间、主动脉阻断时间、手术时间和术中输注红细胞量等]及术后资料(呼吸机辅助呼吸时间、ICU停留时间、住院时间和院内死亡率情况等)。按照术后发生急性肾损伤与否,将1 12例患者分为急性肾损伤组(AKI组)和对照组(Non-AKI组)。数据统计分析使用SPSS Statistics 24.0、MedCalc 19.1和R 3.6.2软件。首先将两组患者临床资料进行单因素分析,选取差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析并建立ATAAD术后A KI预测模型。绘制受试者工作特征曲线(ROC)评价此预测模型,利用Hosme r-Lemeshow检验评价预测模型的拟合优度。利用R 3.6.2软件绘制预测术后A KI的列线图。采用Bootstrap自抽样法做内部验证,利用C指数(C-index)评价所得列线图预测术后AKI的准确度。校正曲线是模型预测结果和实际结果的图形对比,校准曲线与理想曲线贴合度越好,列线图预测准确度越高。结果(1)单因素分析结果显示,两组患者高血压史、肾动脉受累、术前SCr、术前NLR、CPB时间、DHCA时间、主动脉阻断时间、手术时间、术中输注红细胞量和呼吸机辅助呼吸时间比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。(2)多因素Logistic回归分析结果显示,高血压史、肾动脉受累、CPB时间和呼吸机辅助呼吸时间是ATAAD术后AKI的独立危险因素。将四组变量纳入回归模型,建立回归方程为Logit(P)=-15.041+1.440×高血压史+1.675×肾动脉受累+0.032×CPB时间+0.030×呼吸机辅助呼吸时间。(3)Logistic 回归模型的曲线下面积(AUC)=0.926(95%CI=0.861-0.967,P<0.001)。最佳临界点为0.45,此时敏感度为82.6%,特异性为87.9%。Homser-Lemeshow检验结果显示P=0.733,表明模型拟合优度较好。(4)根据高血压史、肾动脉受累、CPB时间和呼吸机辅助呼吸时间构建预测ATAAD术后AKI的列线图,结果显示患高血压史得分为74分,肾动脉受累得分为69分,CPB时间>213min得分为97分,呼吸机辅助呼吸时间>70h得分为100分,各个单项得分相加得到最后总分,总分所对应的值即为列线图预测ATAAD术后AKI的发生概率。采用Bootstrap自抽样法做内部验证,发现所得列线图具有较好的精准度和区分度,C-index为0.859(95%CI=0.788-0.930)。结论(1)ATAAD术后AKI与多种危险因素相关,包括高血压史、肾动脉受累、术前SCr、术前NLR、CPB时间、DHCA时间、主动脉阻断时间、手术时间、术中输注红细胞量和呼吸机辅助呼吸时间。其中高血压史、肾动脉受累、CPB时间和呼吸机辅助呼吸时间是ATAAD术后AKI的独立危险因素。(2)本研究建立的Logistic回归模型对ATAAD术后AKI诊断效能较高,并且通过列线图能够更加直观的了解术后AKI的发生概率,为指导临床工作提供一定依据。