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膝关节是人体最重要的负重关节之一,同时也是最大最复杂的关节,虽然它在解剖上属于屈戍关节,但是它在实际运动中不只有简单的屈伸运动,还有胫骨的旋转、股骨髁在胫骨上的前后滚动和滑动等一系列复杂的三维运动,而这一系列的复杂运动都是依靠膝关节周围的韧带和肌腱来保持关节在运动中的平衡和稳定状态。近年来随着交通事故和运动损伤的增多,膝关节的韧带损伤也越来越多,特别是后外翻损伤的患者,虽经手术积极治疗,修复或重建了损伤的交叉韧带,但效果仍不理想,近几年国外研究发现膝关节的后外侧还存在一个被忽视的复杂的结构,即后外侧角(posterolateral corner,PLC)或后外侧复合体(posterolateral complex,PLC),又称为后外侧结构(posterolateral structure,PLS),其损伤后可以导致膝关节外旋、内翻和后向不稳,如果PLS损伤没有得到有效的治疗将会导致交叉韧带重建的失败,因此PLS损伤越来越受到重视。虽然国外近些年来加强了对PLC的解剖结构和生物力学方面的研究,但由于PLC结构的复杂性和研究的相对肤浅,至今尚无统一的定论,这使得PLC损伤在临床上的诊断和治疗极易漏诊、漏治或误诊、误治。国内的相关研究较少,尤其是对其生物力学方面的研究更少,这使得国内的对于膝关节损伤的诊断和治疗完全依靠国外的标准。实际上国人较西方人身材普遍矮小,解剖对比的研究也证实西方人的膝关节骨质较国人的偏大,因此,对PLC损伤的诊断和治疗不能单纯的依靠国外的标准,对国人的PLC尸体解剖和生物力学的研究将为临床上韧带损伤的修复和重建提供数据参考。PLC的范围有广义和狭义两种,广义主要有髂胫束、股二头肌腱(biceps femoris tendon,BFT)、外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)、髌外侧支持带、腘肌肌腱复合体(popliteal muscle tendon complex,PMTC)、弓状韧带(arcuate ligament,AL)、豆腓韧带(fabellofibular ligament,FFL)、外侧冠状韧带,关节囊后外侧部分,胫腓后韧带等,腘肌肌腱复合体包括腘肌腱(popliteus tendon, PT)、腘腓韧带(popliteofibular ligament,PFL)、腘胫筋膜、腘半月板筋膜;狭义主要有BFT、LCL、PMTC、FFL、AL等。通常情况下临床上讲的PLC是指狭义的结构。PLC的主要功能是维持膝关节后外侧区静态和动态稳定,对抗膝内翻,限制胫骨外旋和胫骨后坠。PLC损伤是膝关节的一种严重损伤,大多由运动伤、车祸和坠落伤引起,常合并后交叉韧带等其他韧带损伤。PLC损伤后可造成膝内翻、胫骨外旋和膝反屈畸形,若忽视或延误治疗,还将导致膝关节软骨退变及其他韧带手术重建失败。因此PLC损伤后的早期诊治对膝关节功能恢复至关重要。本实验研究分为三个部分:PLC的生物力学研究,四隧道保留残端后十字韧带重建术的近期疗效和急性膝关节后外侧复合结构损伤的手术治疗1膝关节后外侧角的生物力学研究目的:研究膝关节后外侧角(posterolateral corner,PLC)的功能解剖和外旋稳定生物力学特性,为临床诊断及手术重建后外侧角提供理论依据。方法:选择8例新鲜冷冻膝关节尸体标本,男5例,女3例,左侧2例,右侧6例。解剖观察PLC的位置、组成和形态学特点。将膝关节标本的股骨近端固定在生物力学扭转试验机的固定夹具上,胫骨部固定在可旋转的夹具上。分别于屈膝0度、15度、30度、60度和90度情况下对胫骨远端依次施加2牛顿·米、5牛顿·米和8牛顿·米的外旋扭距,测量对应的胫骨外旋角大小。在韧带完整时,测量不同扭矩下形成的外旋角度。再依次自股骨止点处切断后交叉韧带、腘肌腱和外侧副韧带,每切断一条韧带或肌腱后即以生物力学扭转试验机进行生物力学试验测定。对上述不同情况,不同扭矩下形成的外旋角度进行系列数据采集,结果行方差分析,以P<0.05为具有统计学意义,统计结果以“均数±标准差”表示。结果:膝关节后外侧结构位于膝关节后外侧区域,邻近上胫腓联合处,由膝外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带、豆腓韧带、弓状韧带、后外侧关节囊等结构组成。正常膝关节屈膝0°时胫骨外旋角度最小,屈膝90°时外旋角度最大。后交叉韧带单独切断后在屈膝0°、15°、30°、60°、90°时胫骨的外旋角度与正常膝关节比较差异无统计学意义(p>0.05)。切断后交叉韧带之后,再切断腘肌腱,在屈膝0°、15°、30°、60°、90°情况下,胫骨外旋角度均明显增大,与切断腘肌腱之前比较差异有显著统计学意义(p<0.05),屈膝60度时的外旋角度增加值最大。继续切断外侧副韧带后,在所有屈膝角度上,膝关节外旋均进一步明显增加,与切断外侧副韧带之前比较差异有显著统计学意义(p<0.05),其中屈膝30度增加值达到最大。施加2牛顿·米和8牛顿·米外旋扭矩得到的实验结果趋势与5牛顿·米的结果一致。结论:膝关节后外侧角是一个复杂的解剖结构,承担着重要的稳定膝关节的作用,尤其在受到外旋扭矩这样的应力时更为重要。后外侧角结构完整时单独切断后交叉韧带,对膝关节的外旋稳定性没有影响,但是后交叉韧带和后外侧角的联合损伤则会出现更为严重的膝关节外旋不稳。只有联合重建后外侧角和后交叉韧带,才能使膝关节获得真正的生理外旋稳定,从而消除对其他韧带结构的异常张力负荷。腘肌腱韧带复合体和外侧副韧带是膝关节重要的外旋稳定结构,二者可相互协同对抗膝关节外旋不稳定,外侧副韧带在屈膝30度内是主要的膝关节抗外旋结构,腘肌腱韧带复合体在屈膝超过60度时是主要的膝关节抗外旋结构。2四隧道保留后十字韧带重建术的近期疗效目的:探讨关节镜下采用胫骨斜对角位点四隧道保留残端后十字韧带(posterior cruciate ligment,PCL)重建术的近期临床疗效。方法:方法2006年6月至2008年6月施行四隧道保留残端PCL重建术21例,男15例,女6例;年龄18～40岁,平均28岁。胫骨双隧道位点在PCL原不规则四边形止点的斜对角处,内下点为后内侧束,外上点为前外侧束;股骨双隧道位于PCL附着足印区,前外侧束位点在10:30(左)或1:30(右),后内侧束在8:30(左)或3:30(右)。术中保留后十字韧带残端纤维,并同时治疗合并损伤。移植物采用深低温冷冻同种异体胫前肌腱,对折双束两端缝合,使用可吸收界面螺钉固定。结果:全部病例随访12～18个月,平均14个月。后抽屉试验(posterior drawer test,PDT)术前(++)不稳15例,(+++)不稳6例;术后(-)15例,(+)不稳5例,(++)不稳1例。IKDC评分术前平均(62.14±4.9)分,术后(93.95±3.6)分,差异有统计学意义(t=10.3,P<0.05)。其中正常17例,接近正常3例,不正常1例。Lysholm评分由术前(52.33±4.9)分提高到术后(91.19±3.6)分,差异有统计学意义(t=11.6,P<0.05)。结论:采用胫骨双隧道斜对角位点四隧道保留残端PCL重建术能更多地保留残端纤维,保留隧道间骨桥,符合解剖重建,稳定性良好。3急性膝关节后外侧角损伤的手术治疗目的:探讨急性膝关节后外侧角(posterolateral corner,PLC)损伤的手术方法选择及疗效。方法:2006年5月至2008年10月收治急性PLC结构损伤患者12例(12膝),男9例,女3例,年龄23-47岁,平均31岁,其中合并后交叉韧带损伤9例,合并前后交叉韧带同时损伤3例,合并外侧副韧带损伤7例,合并腘肌腱复合体损伤12例,合并腘腓韧带损伤8例,其中车祸伤10例,剧烈运动伤2例,左膝7例,右膝5例,病史2～15d,平均9d。首先在关节镜下行交叉韧带损伤异体肌腱移植重建术,前交叉韧带损伤行异体肌腱单束移植重建,后交叉韧带损伤行异体肌腱双束双隧道保残移植重建术,然后屈膝70度取后外侧弧形切口5-10cm,显露PLC损伤部位,对于PLC结构两端附着点撕脱损伤的患者采用局部缝合修复术治疗;对于PLC实质部断裂的患者采用局部缝合修复联合异体肌腱解剖建重PLC的手术方法治疗,术后根据IKDC及Lysholm功能评定标准评定膝关节功能恢复情况。结果:对于急性PLC损伤患者,PLC结构两端附着点撕脱损伤的采用局部缝合修复术;PLC实质部断裂的患者采用局部缝合修复联合异体肌腱解剖重建PLC手术方式能够较好的恢复膝关节的稳定性,临床疗效较好。