商业健康保险理赔是报案受理、现场查勘、责任审核、理赔支付的过程。传统的保险理赔中,被保险人就医后,需要带着就诊资料到保险公司柜面进行报案索赔。保险公司需要三到五个工作日的时间进行审核,最终给出理赔结论。这种事后的理赔模式过程繁琐、耗时较长,无法满足保险公司业务的扩展。理赔直付模式是指被保险人在就医过程中,医院系统将被保险人的医疗数据实时地传输给保险公司,保险公司系统对数据进行处理,并将理赔结果返回给医院,医院先进行垫付,再由保险公司与医院之间进行定期结算。本文结合业务场景,参考国内外相关系统的研发经验,对构建商业健康保险理赔直付系统进行了研究和设计。理赔直付系统包含两个子系统:数据对接系统和业务处理系统。数据对接系统负责保险公司与医院之间的数据交互。业务处理系统负责保险理赔业务逻辑的处理。本文结合业务流程,对保险公司与医院之间的数据交互接口、数据库表结构、数据传输流程进行了设计,对理赔系统自动化流程、风控规则引擎等的实现进行了设计理赔直付系统可以兼容多种报文格式,这使得医院可以在对系统尽量少改造的前提下,实现与保险公司的快速对接。同时,理赔直付系统在风险管控的基础上实现了理赔全流程的自动化,缩短了保险理赔时效,实现了实时赔付,这既帮助保险公司节约了大量的人力成本,又提高了客户的满意度,减少了保险理赔纠纷。