肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,乙型肝炎慢加急性肝衰竭(Hepatitis B vir us related acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF)是在HBV导致的慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。本病进展迅速、病情凶险、并发症多、病死率高,对我国HBV-ACLF患者的发病诱因、临床特点和预后做出较为详细的描述和结局分析,疾病早期准确、客观地判断患者预后,积极探索、寻求有效的治疗措施成为HBV-ACLF研究的重要课题。[目的]1.系统了解乙型肝炎慢加急性肝衰竭的发病诱因、临床特点、总体病死率及不同分期患者的病死率、生存时间的分布特点及对预后判断有价值的临床指标。2.通过随机对照临床研究对基于解毒凉血法的中西医结合方案治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭的疗效和安全性进行评价。3.基于差异蛋白质组学的研究方法,初步探索乙型肝炎慢加急性肝衰竭发病过程中、不同预后及中西医治疗后患者间差异蛋白质的表达,为揭示HBV-ACLF的发病机制、寻找判断疾病预后的生物标志物以及为进一步研究解毒凉血方治疗HBV-ACLF的作用途径和机制奠定基础。[方法]1.收集首都医科大学附属北京地坛医院2008年9月-2012年12月间确诊为乙型肝炎慢加急性肝衰竭住院患者的临床资料,建立Epidata数据库,将患者的发病年龄、性别、发病诱因、基础疾病、疾病分期、不同预后患者的各项实验室检查等进行描述性分析；将各项指标进行单因素和多因素分析,筛选出与HBV-ACLF患者预后相关的指标,并以前瞻性队列验证和评估该指标的准确性及应用价值。2.采用开放式随机对照试验的方法,按照2：1的比例将受试者随机分配到中西医结合组和西医治疗组,西医治疗组予西医内科综合治疗,中西医结合组在西医治疗的基础上予解毒凉血方加减,治疗8周,随访40周,评估患者治疗后和随访至48周时的临床疗效和用药安全性。3.采用蛋白质组学的研究方法检测慢性乙型肝炎、乙型肝炎慢加急性肝衰竭、HBV-ACLF死亡者和生存者以及中西医结合治疗和单纯西医治疗后患者血清差异蛋白质的表达,运用凝胶电泳法分离、去除高丰度的白蛋白和免疫球蛋白,用ITRAQ试剂标记各组肽段后进行质谱检测,Q-EXACTIVE质谱仪检测肽段信号,Protein Discovery软件分析质谱数据对蛋白质进行定性和定量,通过生物信息库检索和分析这些差异蛋白质的具体生物学功能。[结果]1.共纳入316例HBV-ACLF患者,男女比例为5.58：1,未进行抗病毒治疗及抗病毒药物的不正确使用是诱发HBV-ACLF的主要原因,乙肝肝硬化继发ACLF的患者病死率高达64.12%。2.316例患者中死亡131例,发病两个月时总体病死率为41.5%,疾病早期184例,病死率为27.17%；疾病中期76例,病死率为55.26%；疾病晚期56例,病死率为69.64%。3.接受抗病毒治疗者269例,未进行抗病毒治疗的患者47例;抗病毒组病死率为39.03%,未进行抗病毒治疗的患者病死率为53.19%,两组比较具有统计学差异(P=0.007)。4.单因素分析显示,基线TBIL、PTA、NC、LC、NLR和MELD评分在生存组和死亡组间存在显著差异(P<0.01),多因素分析显示年龄、TBIL、NLR和MELD评分对患者预后有重要影响。年龄、TBIL、NLR和MELD评分的曲线下面积(AUC)分别为0.615、0.691、0.781和0.744,NLR和MELD评分AUC比较无统计学差异,P=0.945。5.回顾性队列基线NLR≤2.36为阴性临界值,NLR>6.12为阳性界值,特异度为90.1%,敏感度为91.6%；57例基线NLR≤2.36的HBV-ACLF患者中,第8周时生存率为86.0%(49/57例),61例NLR>6.12的患者生存率为19.7%(12/61例)。NLR比值介于2.36-6.12的患者生存率为61.22%(60/98例)。Log-rank检验显示三组间的生存率有显著差异(P=0.004)。6.随机对照临床研究共纳入患者105例HBV-ACLF患者,中西医结合组64例,西医治疗组41例,治疗第48周两组总体病死率分别为21.88%和39.02%,P=0.026,基于解毒凉血法的中西医结合方案能够显著降低HBV-ACLF中期患者的病死率(中西医结合组vs西医治疗组：25%vs64.7%, x2=8.749,P=0.003)。7.治疗第8周时,中西医结合组与西医治疗组总胆红素比较(中西医结合组：64.54±79.76vs西医治疗组：168.44±114.80,P=0.04)有统计学差异；治疗第4周和第6周,中西医结合组与西医治疗组比较凝血酶原活动度差异有统计学意义,P<0.05。8. MELD评分低于22.6患者中西医结合组病死率为15.0%(6/40),西医治疗组病死率15.8%(3/19),两组比较无统计学差异(P=0.851); MELD评分介于22.6-29.9患者,中西医结合组和西医治疗组病死率为23.81%和58.82%,(P<0.05)。9.慢性乙型肝炎组和乙型肝炎慢加急性肝衰竭组比较,共鉴定出40个下调蛋白和10个上调的蛋白；HBV-ACLF死亡组和生存组比较,鉴定出24个上调蛋白和24个下调蛋白,这些差异表达的蛋白质涉及能量代谢、细胞骨架、氧化应激、转化调控等方面。中西医结合组与西医治疗组比较,治疗后出现上调的蛋白质有4种,下调的蛋白质2种,表达消失的蛋白质3种。[结论]1.核苷(酸)类抗病毒药物能够降低HBV-ACLF患者病死率,积极抗病毒治疗具有重要的治疗价值。2.基线NLR是一个简便的预测HBV-ACLF患者短期预后的指标,其cut-off值分别为2.36和6.12。3.基于解毒凉血法的中西医结合方案能够显著降低HBV-ACLF患者的病死率。特别是对于病情中期或MELD评分介于22.6-29.9之间或NLR≤6的患者,中医药应及早介入。4.在HBV-ACLF发生、发展过程中,上调或下调蛋白质涉及能量代谢、细胞骨架、氧化应激、转化调控等方面,其中：a) α1-酸性糖蛋白可作为肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断的标志。b)角蛋白可能参与了肝衰竭时肝细胞凋亡的信号转导。c)硫酸化糖蛋白在死亡组患者中显著下调,可能具有抑制肝细胞的凋亡的作用。5.中西医结合治疗组患者血清中α2-巨球蛋白高表达,提示解毒凉血方可能具有促进肝细胞再生的作用。