1研究背景心脏移植是目前治疗各类终末期心脏病和不可矫治先天性心脏病的唯一有效手段。随着现代医学技术的发展及新型免疫抑制药物的临床应用,心脏移植技术已经逐渐成熟并在心脏外科手术治疗中占据非常重要的地位,接受心脏移植术后的患者存活时间明显延长,生活质量得以提高。但在心脏移植领域中依然存在着如供心来源缺乏、供心保存、心肌缺血再灌注损伤、移植后冠状动脉血管病等还没根本解决的问题。其中供心缺乏和心脏保存技术是限制心脏移植发展的重要因素。供体器官严重缺乏是目前临床器官移植面临的最大问题之一。传统的心脏移植标准是由Copeland等人制定的,即最佳供体心脏应来源于脑死亡心不停跳供体(heart beating donor HBD)。但是目前需要接受心脏移植的患者逐渐增多,而符合“传统供体标准”的供体供不应求,导致有指征接受心脏移植的患者因得不到供心而在等待中死亡。因此可以适当放宽某些供体标准,即通过接受“边缘性供体(margin donor)",来缓解供体器官匮乏的局面。这些供体器官功能可能部分受损,但这些损害在通过移植后,在受体康复期间会逐渐恢复。常见的边缘性供体器官包括无心跳供体器官(non-heart-beating donor NHBD)、获取前需大剂量药物维护的供体器官、长冷缺血时间供体器官、老年供者器官(>40岁)等。其中心停跳供体(non-heart-beating donor NHBD)就具有很好的应用前景。长时间缺血是边缘性供心能否被利用所面临的最重要问题之一,因此如何延长供心安全保存时间并提高移植心脏的存活率是对心脏保存技术很大的挑战。心脏保存技术主要包括以下两条基本方面：(1)通过降温使心脏停搏,即通过低温有效减低心肌新陈代谢来减少心肌能量消耗。实践证明将供心保存在4℃环境,可使其代谢率降低为正常温度的1/10,此时心肌的能量消耗最低,但它延缓了心脏功能恢复的时间,诱发内皮细胞损伤,增加了晚期移植物血管病变的发生率；(2)人工供给必要的生命基质,用以维持组织细胞的最低能量消耗。目前临床常用的心肌保护液有UW液、Euro-Collins液、Celsior液、St.Thomas液、Stanford液、HTK液等,它们均可使心脏处于停博状态并给心脏提供更多的能量底物,可减轻保存期间及缺血再灌注对心肌的损伤,但仍没有彻底解决保存后心脏功能和心肌结构受损的问题,不能用于长期的心脏保存,因此改进及完善心肌保护液成为临床上的迫切要求。在心肌保护液不断发展的同时,各种心脏保存技术如各种含氧、不含氧的灌注技术,间断灌注和持续灌注、液相灌注和气相灌注技术的联合应用,已经使供心的保存突破4-6小时的时限。近年来采用去白细胞氧合血心肌保护液对心肌进行保护成为国内外研究的热点。从理论上讲,它能给供心提供接近生理的内环境,维持心肌细胞的有氧代谢,有效减轻心肌的缺血再灌注损伤,但其在心脏移植过程中对供心的具体保护作用和机制尚不明确。本实验即通过建立猪失血性休克脑死亡模型,在心脏热缺血10分钟后摘取猪供心,分别置于去白细胞氧合血Plegisol液4℃恒温连续微流量灌注、4℃Plegisol液条件下恒温保存4小时,并进行同种异体心脏移植,通过检测其在不同时间段的心脏复跳、心脏血流动力学、心肌蛋白含量等指标,探讨低温去白细胞氧合血Plegisol心肌保护液持续微流量灌注对热缺血猪供心肌的保护效果及作用机制。2材料和方法2.1将来自同一品系的28只瑞典家猪随机分为两组,实验组和对照组,每组14只,各组内随即选7只作为供体,7只作为受体。所有猪肌肉注射麻醉药诱导麻醉后,然后耳缘静脉给予泮库溴氨、盐酸氯胺酮联合静脉麻醉。气管切开术后气管插管,呼吸机辅助呼吸。颈内静脉、颈内动脉穿刺连接心电监护仪监测中心静脉压及动脉压,待各项指标稳定时进行手术暴露心脏。通过颈内动脉穿刺采集脱白细胞及血小板的血液,在心脏热缺血10分钟后摘取供心。2.2将实验组和对照组供心分别置于含血Plegisol液4℃恒温连续微流量灌注4小时、4℃Plegisol液恒温保存4小时后,采用Shumway原位心脏移植的经典术式将供心移植给受体。实验组用含血Plegisol液4-C低温微流量持续灌注,对照组则行心脏移植手术期间保持胸腔内低温状态(4℃)。2.3心脏移植手术心脏复跳后记录7日内的血流动力学指标如心率(HR)、平均动脉压(MAP),并用超声探头记录心输出量(CO),冠状动脉平均血流量(CF)；采集术后0时、6小时、12小时、1日、3日、7日静脉血测定心肌肌钙蛋白T (cTnT)、肌红蛋白(Mb)的水平。7日后处死实验用猪摘取供心测定心肌含水量(MWC)。2.4所有数据均采用统计软件SPSS17.0进行处理,全部数据均以x±S表示,两组定量资料间比较采用t检验,不满足t检验的采用t检验。检验水准a取0.05,P小于0.05认为有统计学意义。3结果3.1心脏复跳情况：心脏移植后实验组的3只家猪出现室颤,给予电除颤后恢复窦性心律,其余4只家猪自动恢复窦性心律；对照组5只家猪出现室颤,4只给予电除颤后恢复窦性心律,1只因持续室颤电除颤失败后死亡,其余2只自动恢复窦性心律。3.27日内平均心率、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、冠状动脉的血流量(CF)及实验结束后心肌的含水量(MWC)结果：实验组平均心率：105.3+9.8次／分,平均动脉压：76.36±7.27mmhg,心输出量：2.62±0.04L/min,冠状动脉的血流量：88.59±6.32 L/min,心肌的含水量：78.55±0.48%；对照组平均心率：109±10.0次/分,平均动脉压：53.08±7.13mmhg,心输出量：1.80±0.10L/min,冠状动脉的血流量：76.18±5.14L/min,心肌的含水量：79.77±0.53%。实验组和对照组的平均心率及心肌的含水量没有统计学意义(P>0.05),实验组的平均动脉压、心输出量、冠状动脉的血流量与对照组相比显著较高,且有统计学意义(P<0.05)。3.3心肌蛋白：对照组cTnT、Mb水平明显高于实验组,两组差异有统计学意义(P<0.05),提示对照组心肌破坏程度显著高于实验组。4结论与传统单纯低温静置保存法相比,低温去白细胞氧合血Plegisol心肌保护液持续微流量灌注应用于心脏移植中能显著减少热缺血供心对血流动力学的影响,有效减轻再灌注损伤,对热缺血供心的心功能和心肌组织有较好的保护作用。