论文部分内容阅读
目的应用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术，实时发现神经肌电信号中（electromyogram，EMG）振幅改变，探索其发生原因及规律，并制定合理手术策略，从而防止RLN损伤。背景在甲状腺手术中，喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）在解剖神经的步骤中受损伤风险较高。即使是在应用术中神经监测技术的手术中，信号丢失（loss of signal，LOS）也常常在RLN解剖完成后才被发现。此时，神经很可能已经受到损伤。因此，了解不同损伤机制的特点，并在解剖RLN过程中严格监测神经功能是非常必要的。方法由同一手术组医生完成的共计120例（涉及高损伤风险喉返神经208条）甲状腺手术被纳入此次研究当中。对全部208条RLN行标准化IONM步骤，记录手术中每步操作所捕获的最大EMG振幅。在解剖RLN过程中，用探针对已暴露的RLN近端一点（Rp点）持续刺激，同时连续监测EMG振幅的改变。一旦出现与R1对比EMG振幅下降超过50%，立刻排除装置连接问题，判断是否为真性信号下降。若为真性信号下降，手术将直接暂停。并于所暴露神经下端重新测量EMG信号。记录手术暂停后第2，4，6，8，10分钟的EMG振幅变化。EMG恢复至70%以上或10分钟后，手术将重新开始。在手术完成之后再次进行RLN常规监测并记录。结果研究组120名患者术前均发音清晰，喉镜检查双侧声带运动正常。在纳入研究组的208条(左侧108条，右侧100条)神经中，19条神经（9.2%，左侧15条，右侧4条）在术中出现共计21次＞50%的EMG振幅下降。但均未发生LOS（0.0%）。振幅下降后，得到的最终恢复EMG振幅范围在初始R1值的51.2%-122.5%。其中15例在10分钟内恢复至初始值的70.1%-122.5%；2例在10分钟后恢复至R1的60%到70%；2例在10分钟后恢复至R1的50%-60%。RLN损伤部位方面，损伤在Rp点近端出现率为15.8%，甲状腺下极水平段出现率为21.1%，甲状腺中部水平段（Berry韧带处）出现率为42.1%，入喉处出现率为21.1%。共4例探查到明确的EMG损伤点，3例出现在甲状腺中部水平段（Berry韧带处），1例出现在腺体下极水平段。RLN损伤机制中，5.3%的损伤病例为热损伤所致；5.3%为卡压所致；5.3%为缝扎所致；15.8%为钳夹所致；68.4%来自对神经的牵拉。术后喉镜复查，所有病例中未见声带固定（0.0%）。仅2条神经（1.0%）因出现功能障碍而导致声带运动减弱。但术后60天左右复查中观察，该2名患者声带运动恢复正常。结论甲状腺手术中最为常见的RLN损伤是术中牵拉，该机制造成的损伤程度相对较小，及时解除操作，神经功能恢复情况良好。左侧喉返神经较右侧更易发生损伤，喉返神经远端段较近端段更易发生损伤。损伤部位多位于甲状腺腺体中部段（Berry韧带附近）RLN。IONM的规范化应用可以有效地减少LOS的发生。在解剖RLN过程中连续监测对于实时发现EMG振幅的不利改变是非常必要的。EMG振幅下降50%可以用来作为RLN受损伤的“警戒值”，提醒医生及时纠正不良的手术操作习惯，从而防止不可逆的神经损伤。暂时性的喉返神经损伤出现后，其功能是可以在一定时间内恢复的。