背景与目的：输尿管软镜碎石术得益于新型输尿管软镜以及钬激光的出现,在上尿路结石的治疗中占有越来越重要的地位。目前我国输尿管软镜碎石术在各地区发展并不均衡,在一些地区很不规范；而且在逐步摸索的过程中也出现了不少问题,对于一些问题也存在一些争议,而在很多方面都缺乏深入的研究分析：如手术适应证、术前是否需要预置输尿管内支架、灌注方法、影响术后结石清除率的因素、术后全身炎症反应综合征的危险因素等。本回顾性研究旨在通过总结分析广州医科大学附属第一医院2012年10月至2013年11月期间使用输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的患者资料,分组对比治疗结果以及并发症,探讨输尿管软镜碎石术的手术适应证,以及影响治疗结果和并发症的主要因素,以提高手术效果,降低手术并发症；结合临床解剖学知识,总结输尿管软镜碎石术的临床解剖应用以指导手术操作。材料与方法：收集整理2012年10月-2013年11月期间在广州医科大学附属第一医院泌尿外科因上尿路结石拟接受输尿管软镜碎石术(Retrograde Intrarenal Surgery,RIRS)治疗的患者资料。因改手术方式为经皮肾取石术(Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL)而排除出研究的7例患者中,男性5例,女性2例；主要结石分布于中盏2例,下盏5例,其中1例结石位于中盏的肾盏憩室；结石最大直径1.6±0.7cm(范围1.0-2.9)。最终进入回顾性研究分析的260例患者,男性157例,女性103例；平均年龄为48.4±12.2岁(范围20-82),体重指数(Body Mass Index, BMI)为23.6±2.3kg/m2(范围18.6-28.6)。输尿管上段结石27例(10.4%),肾结石133例(89.6%),其中主要结石分布于上盏32例(12.3%),中盏49例(18.8%),下盏88例(33.8%),肾盂64例(24.6%)；结石最大直径1.7±0.7cm(范围0.6-5.0)。同侧上尿路结石曾接受肾切开取石术7例(2.7%), ESWL5例(1.9%),PCNL30例(11.5%)。特殊病例中,孤立肾结石31例(11.9%),脊柱畸形3例(1.2%),马蹄肾结石1例(0.4%),肾盏憩室结石2例(0.8%),移植肾结石1例(0.4%),血友病合并肾结石1例(0.4%)。术前血红蛋白12.5±0.8g/dL(范围10.3-14.0)；术前中段尿培养提示尿路感染(Urinary Tract Infection, UTI)47例(18.1%)。所有患者入院后均接受身高、体重评估,并计算体重指数(Body Mass Index, BMI).同时,空腹血用来检测血常规、凝血功能、血电解质等,注意检测血红蛋白(Hemoglobin, Hb)、血白细胞等值。所有患者接受尿常规及中段尿培养检查以评估是否合并尿路感染,对于尿路感染者,根据药敏结果规范使用敏感抗生素治疗,无合并尿路感染者术前常规预防性使用抗生素。泌尿系B超、静脉肾盂造影、泌尿系CT平扫等综合检查,明确结石大小和部位,以结石的最大直径来统计结石的大小。患者自主选择手术方式,签署手术知情同意书,安排择期输尿管软镜碎石术。手术器械包括输尿管硬镜、输尿管软镜、影像系统(摄像、光源及监视器)、导丝、输尿管通道鞘、灌注泵及注射给水器、钬激光及光纤、套石网篮、输尿管内支架等。患者麻醉后取截石位,输尿管硬镜探查患侧输尿管,向肾盂内插入斑马导丝,随后退镜并更换输尿管软镜,导丝留置在尿路内,在X线监视下将输尿管通道鞘推送至输尿管上段。换输尿管软镜入镜,灌注下寻找到结石,插入200μm光纤并使用光纤固定器锁定光纤,钬激光主机能量设置为0.5-0.8J*10-25Hz进行钬激光碎石。碎石完成后,X光透视了解碎石的进度,检查有无结石遗漏未碎。使用套石网篮将较大的碎石屑套出,最后插入导丝并留置输尿管内支架1根。术后次日复查腹部正位片了解内支架位置及初步碎石效果,复查血常规及电解质生化,使用红外光谱法检测结石成分。术后1个月复查腹部正位片,了解排石情况,确定结石清除率(Stone Free Rate, SFR);对残留结石患者,安排辅助治疗或拔除输尿管内支架进一步观察并随访。收集整理患者资料,采用SPSS17.0软件进行统计学数据处理分析,P<0.05认为差异有统计学意义。对患者年龄、体重指数、结石最大直径、碎石时间、手术时间、灌注量、灌注流速等计量资料进行描述性分析,数值采用x±s表示；以百分比描述术后结石清除率、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)发生率等比率。为了具体分析孤立肾结石、PCNL残石、下盏结石、灌注方法在RIRS治疗过程中的影响,按照PCNL术后残石、孤立肾、下盏结石以及灌注方法分组,单独列表分析,各组均值的比较采用两独立样本t检验分析,各比率则采用卡方检验比较。在结石清除与否以及全身炎症反应综合征发生与否的影响因素分析中,先按照结石是否清除及是否发生SIRS分组,采用卡方检验及t检验进行单变量分析各因素的具体数值及影响。根据以上单变量分析的结果,同时结合既往研究以及临床选择适当的自变量,进行多变量Logistic回归分析进一步筛选RIRS术后SFR影响因素以及发生SIRS的危险因素,采用基于似然比方法的向后逐步回归法,变量入选标准设为0.10,剔除标准0.15。结果：改为PCNL的7例患者中,因为输尿管软镜到不了结石所在肾盏改为PCNL有4例,其中1例为肾盏憩室结石；2例因为肾盂输尿管连接部狭窄改PCNL并处理；1例因肾积脓改经皮肾造瘘引流。在输尿管未曾留置内支架的203例患者中,首次输尿管镜检发现输尿管狭窄需要留置内支架的患者有7例,比例为3.44%；这些患者在1个月之后再次输尿管软镜碎石术中均能成功置入输尿管通道鞘。260例患者成功接受RIRS手术。术中142例患者使用灌注泵提供灌注,而118例患者采用人工注射给水灌注,总的平均灌注量为1392.9±784.1ml,平均灌注速度41.4±13.1ml/min。碎石时间34.3±13.0min(范围15-76),手术时间45.4±12.9min(范围25-90)。3例患者出现输尿管损伤,无输尿管断裂等严重并发症发生。术后全身炎症反应综合征发生有21例,发生率为8.1%,经过对症支持治疗均能顺利康复。本组患者平均住院时间3.2±0.7天(范围3-6)。术后Hb下降0.67±0.34g/dL,无患者需要输血。结石成分分析结果显示：草酸钙结石174例(66.9%),感染性结石(磷酸镁铵及磷灰石)50例(19.2%),尿酸结石24例(9.2%),磷酸钙10例(3.8%),胱氨酸2例(0.8%)。本组260例患者中有31例(11.9%)为孤立肾结石患者,孤立肾患者的结石大小与非孤立肾患者的结石大小无统计学差异(1.77±0.54vs.1.65±0.72cm,t=0.896,P=0.371)；按照2cm标准分层,两组结石大于2cm的患者所占比例无统计学差异(x2=3.633,P=0.057)；在结石的分布上,两组的肾盏结石及下盏结石所占比例相似,无统计学差异(x2=1.308,P=0.253及x2=0.040,P=0.842),两组中PCNL残留结石所占的比例无统计学差异(x2=0.727,P=0.394)。两组碎石时间相似(34.4±11.7vs.32.8±13.2min,t=0.641,P=0.522),手术时间也无统计学差异(46.7±11.2vs.45.2±13.1min, t=0.641, P=0.522),两组之间住院时间无统计学差异(3.5±0.9vs.3.2±0.7d, t=1.815,P=0.071).孤立肾患者的结石清除率(22/31,70.97%)与非孤立肾患者SFR(169/229,73.8％)比较,无统计学差异(x2=0.112,P=0.738)；孤立肾结石患者术后SIRS发生率(5/31,16.1%)与非孤立肾结石患者SIRS发生率(16/229,6.99%)比较,无统计学差异(x2=3.074,P=0.080)。唯一有差异的地方在于,孤立肾患者术后Hb下降量(0.79±0.40g/dL)显著大于(t=2.157,P=0.032)其他患者(0.65±0.33g/dL)。本组260例患者中有30例(11.5%)为PCNL术后残留结石,PCNL术后残石结石大小与非孤立肾患者的结石大小无统计学差异(1.66±0.62vs.1.67±0.71cm,t=-0.073,P=0.942),按照2cm标准分层,两组结石大于2cm的患者比例无统计学差异(x2=0.002,P=0.961)；在结石的分布上,两组下盏结石所占的比例相似,无统计学差异(x2=0.004,P=0.950),但PCNL术后残石大部分(28/30,93.3%)在肾盏内,比例显著高于其他患者(x2=11.967,P=0.001)；两组中孤立肾结石所占的比例无统计学差异(x2=0.727,P=0.394)。两组碎石时间相似(36.1±13.3vs.32.6±12.9min,t:1.385,P=0.167),手术时间也无统计学差异(47.8±13.7vs.45.0±12.7min,t=1.125,P=0.262),两组之间住院时间无统计学差异(3.3±0.9vs.3.2±0.7d,t=0.288,P=0.774).PCNL术后残石组术后血红蛋白下降量无统计学差异(0.74±0.32vs.0.66±0.34g/dL,t=1.132, P=0.259).PCNL术后残石组的结石清除率SFR(16/30,53.3%)显著低于(x2=7.048,P=0.008)其他患者SFR(175/230,76.1％)；PCNL术后残石患者RIRS术后SIRS发生率(3/30,10%)与其他患者SIRS发生率(18/230,7.8%)无统计学差异(x2=0.169,P=0.681)。本组260例患者中有88例(33.8%)为下盏结石,下盏结石组的结石大小与其他部位的结石大小无统计学差异(1.57±0.65vs.1.72±0.72cm,t=-1.647,P=0.101)；按照2cm标准分层,下盏结石组中结石大于2cm的患者所占比例高于其他患者(x2=27.082,P<0.001)；下盏结石组中孤立肾所占比例高于其他患者(x2=4.962,P=0.026),下盏结石组PCNL残留结石所占的比例也高于其他患者(x2=32.264,P<0.001)。两组碎石时间相似(33.6±13.6vs.32.7±12.7min,t=0.531,P=0.596),手术时间也无统计学差异(45.9±13.6vs.45.1±12.5min,t=0.480,P=0.631)；术后Hb下降量无统计学差异(0.66±0.32vs.0.67±0.35g/dL,t=-0.189,P=0.850),两组之间住院时间无统计学差异(3.16±0.62vs.3.27±0.77d,t=-1.141,P=0.255).下盏结石清除率SFR(49/88,55.7%)显著低于(x2=11.595,P<0.001)其他部位(中上盏、肾盂、输尿管上段)的SFR(142/172,82.6%)；下盏结石88例,发生SIRS比例(5/88,5.7%)与非下盏结石组(16/172,9.3%)比较,无统计学差异(x2=1.028,P=0.311)。RIRS术中142例患者使用灌注泵提供灌注,而118例患者采用人工注射给水灌注。灌注泵的灌注速度显著高于人工灌注(t=12.041,P<0.001)；灌注泵组术中灌注量(1582.1±770.0ml)显著高于(t=4.419,P<0.001)人工灌注组的灌注量(1165.1±742.2ml)。两组所处理的结石大小无统计学差异(1.69±0.66vs..1.63±0.74cm,t=0.662,P=0.509),两组碎石时间(32.1±13.1vs.34.0±12.8min,t=-1.153,P=0.250)、手术时间(44.4±13.0vs.46.6±12.6min,t=-1.375,P=0.170)以及住院时间(3.25±0.76vs.3.20±0.69d,t=0.554,P=0.580)也无统计学差异,术后血红蛋白下降无统计学差异(0.70±0.35vs.0.62±0.32g/dL,t=0.257,P=0.797),术后SIRS发生率无统计学差异(Z=0.490,P=0.484)。术后1个月复查腹部正位片KUB,191例患者结石清除,结石清除率(stone free rate,SFR)为73.5%。按照结石是否清除分组,结石未清除组的结石大小(2.19±0.71cm)显著高于(t=8.053,P<0.001)结石清除组结石大小(1.48±0.59cm)；79例患者结石大于2cm,结石清除率(38/79,48.1%)显著低于(x2=37.436,P<0.001)2m以下结石组(153/181,84.5%)；下盏结石88例,结石清除率SFR(49/88,55.7%)显著低于(x2=21.570,P<0.001)其他部位(中上盏、肾盂、输尿管上段)的SFR(142/172,82.6%)；盏内结石169例,结石清除率SFR(110/169,65.1%)显著低于(x2=17.363,P<0.001)其他部位(肾盂及输尿管上段)的SFR(81/91,89.0％)；PCNL术后残石患者30例,结石清除率SFR(16/30,53.3%)显著低于(x2=7.048,P=0.008)其他患者的SFR(175/230,76.1%)；术前合并尿路感染的患者有47例,结石清除率SFR(28/47,59.6%)显著低于(x2=5.675,P=0.017)术前无尿路感染的患者SFR(163/213,76.5%)；术后结石成分分析提示感染性结石患者50例,结石清除率SFR(29/50,58%)显著低于(x2=7.591,P=0.006)其他结石成分患者SFR(162/210,77.1%)；结石未清除组术中灌注速度(45.0±12.1ml/min)显著高于(t=2.680,P=0.008)结石清除组(40.1±13.2ml/min),结石未清除组术中灌注总量(1912.4±845.5ml)也显著高于(t=6.989,P<0.001)结石清除组(1205.2±670.0ml)；结石未清除组术中碎石时间(42.2±13.6min)显著高于(t=7.575,P<0.001)结石清除组(29.7±11.1min),结石未清除组手术时间(53.1±13.8min)也显著高于(t=6.285,P<0.001)结石清除组的(42.5±11.3min)。以上单变量分析显示,SFR的可能影响因素有：结石大小(P<0.001)、结石大于2cm(P<0.001)、下盏结石(P<0.001)、盏内结石(P<0.001)、PCNL术后残石(P=0.008)、术前UTI(P=0.017)、灌注速度(P=0.008)、灌注量(P<0.001)、感染性结石(P=0.006)、碎石时间(P<0.001)、手术时间(P<0.001)；结合既往研究以及临床经验,以及考虑各因素的是否独立性,最终选取结石大小、下盏结石、PCNL术后残石、术前UTI、灌注速度、灌注量、感染性结石、碎石时间、孤立肾结石9个自变量,进行多变量Logistic回归分析进一步筛选影响因素。最终拟合的Logistic回归模型有统计学意义(x2=103.237,P<0.001)。9个参加Logistic回归分析的自变量中,最终进入模型的有4个,分别是：结石大小(OR=8.636,95%CI:4.594-16.236)下盏结石(OR=9.892,95%CI:4.463-21.923), PCNL术后残石(OR=4.632,95%CI:1.715-12.512)、感染性结石(OR=2.302,95%CI:0.999-5.305).本组260例患者术后SIRS发生21例(8.1%),将患者按是否发生SIRS分成两组,女性患者发生SIRS的比例(18/157,11.5%)显著高于(x2=20.295,P<0.001)男性患者(3/103,2.9%); SIRS组结石大小(2.13±0.97cm)显著高于(t=3.225,P=0.001)non-SIRS组(1.63±0.66cm)；79例患者结石大于2cm,发生SIRS比例(9/79,11.4%)与2m以下结石组(12/181,6.6%)无统计学差异(x2=1.680,P=0.195)；下盏结石88例,发生SIRS比例(5/88,5.7%)与非下盏结石组(16/172,9.3%)比较,无统计学差异(x2=1.028,P=0.311)；盏内结石169例,发生SIRS比例(16/169,9.5%)与其他部位的结石(5/91,5.5%)相比较,无统计学差异(x2=1.258,P=0.262)；31例孤立肾结石患者发生SIRS比例(5/31,16.1%)与其他患者(16/229,7.0%)相比较,无统计学差异(x2=3.074,P=0.080)；30例PCNL术后残留结石患者发生SIRS比例(3/30,10%)与其他患者(18/230,7.8%)相比较,无统计学差异(x2=0.169,P=0.681)；使用12/14Fr输尿管通道鞘患者127例,发生SIRS比例(10/127,7.9%)与使用14/16Fr输尿管通道鞘的133例患者SIRS发生率(11/133,8.3%)相比,无统计学差异(x2=0.014,P=0.907)；使用灌注泵灌注142例,发生SIRS的比例(13/142,9.2%)与使用人工灌注的118例患者发生SIRS比例(8/118,6.8%)相比较,无统计学差异(X2=0.490, P=0.484)。SIRS组术中灌注速度(59.1±10.9ml/min)显著高于(t=7.017, P<0.001)non-SIRS组(39.9±12.1ml/min), SIRS组术中灌注总量(2168.3±828.Oml)也显著高于(t=4.935,P<0.001) non-SIRS组(1324.7±774.2m1)；术前尿路感染的患者有47例,发生SIRS匕例(6/47,12.8%)与其他患者(15/213,7.0%)相比较,无统计学差异(x2=1.699,P=0.192)；术后结石成分分析提示感染性结石患者50例,发生SIRS比例(7/50,14%)与其他患者(14/210,6.7%)相比较,无统计学差异(x2=2.925,P=O.087)；两组患者碎石时间(36.6±11.9vs.32.7±13.1min)及手术时间(48.0±11.6vs.45.1±13. Omin)比较均无统计学差异(t=1.322,P=0.187及t=0.967,P=0.334)；发生SIRS的患者住院时间(5.57±0.51d)显著长于(t=54.200, P<0.001) non-SIRS组患者(3.03±0.16d)；SIRS组术后血红蛋白下降量(1.47±0.23g/dL)显著高于(t=15.450, P<0.001) non-SIRS组(0.60±0.25g/dL)。以上单变量分析显示,RIRS术后SIRS可能危险因素有：性别(P<0.001)、结石大小(P=0.001)、灌注速度(P<0.001)、灌注量(P<0.001)；初步筛选P值小于0.20的因素,孤立肾结石(P=0.080)、术前尿路感染(P=0.192)、碎石时间(P=0.187)、感染性结石(P=0.087)参与Logistic回归分析；结合既往研究以及临床经验,灌注方法(P=0.484)及输尿管通道鞘(P=0.907)两变量可能与RIRS术后SIRS密切相关,也引入Logistic回归分析；考虑各因素的是否独立性,最终选取性别、结石大小、灌注速度、灌注量、孤立肾结石、术前UTI、碎石时间、感染性结石、灌注方法及输尿管通道鞘10个自变量,进行Logistic回归分析进一步筛选影响因素。最终拟合的Logistic回归模型有统计学意义(x2=62.053,P<0.001)。10个参加Logistic回归分析的自变量中,最终进入模型的有6个,分别是：结石大小(OR=2.494,95%CI:0.865-7.190)、灌注速度(0R=1.198,95%CI:1.121-1.279)、碎石时间(OR=0.953,95%CI:0.888-1.022)、感染性结石(OR=4.140,95%CI:1.110-15.448)、灌注方法(OR=0.108,95%CI:0.023-0.515)以及输尿管通道鞘(OR=0.288,95%CI:0.081-1.026)。结论：输尿管软镜碎石术在治疗上尿路结石上,具有较高的结石清除率,而相关并发症较少,因而是一项安全有效的治疗上尿路结石的方法。随着输尿管软镜等设备的改进与更新,现代输尿管软镜具有更好的视野以及弯曲能力,可以进入更为复杂的空间,而且随着这一技术在临床的应用增多,临床操作经验的累积,使得输尿管软镜碎石术的手术适应证在逐步变宽,能够处理更大的结石,如2cm以上的肾结石,以及比较复杂的病例,如孤立肾、脊柱畸形、马蹄肾、肾盏憩室结石等,并且具有较高的结石清除率和较少的并发症。结石的大小和解剖分布是影响输尿管软镜碎石术后结石清除率的重要因素。钬激光碎石是一个耗时的过程,随着结石的增大,手术时间必定延长,尤其是感染性结石,手术时间需要严格控制以减少并发症；同时大的结石在击碎后,碎石屑阻碍术中进一步的碎石,可能会降低RIRS术后结石清除率。而肾盏的空间解剖也影响RIRS术后SFR,主要表现在碎石时难以接近下盏结石,而各盏的结石在碎石后都可能沉积在下盏,碎石屑的排出需要克服一定的空间障碍从而影响术后SFR。另外,PCNL术后残留结石大多在肾盏内,难以排出,可能因结石被包裹等原因,RIRS术中难以寻找到,导致RIRS术后SFR下降。本组中孤立肾结石的大小与分布与其他患者无统计学差异,RIRS术后并发SIRS的发生率以及结石清除率并没有差异,虽术后Hb下降量有所增加,但无患者需要输血,因此RIRS治疗孤立肾结石是安全有效的。灌注泵灌注速度比人工灌注产生的灌注速度显著增加,可能引起肾盂内压力增高；灌注方法、灌注速度是术后SIRS的危险因素。高流速的灌注虽可能增加术中视野清晰度,但并不增加结石清除率,因此RIRS术中应保持低压灌注,以减少术后并发症。RIRS术后SIRS与多种因素有关,女性患者、灌注方法、输尿管通道鞘、感染性结石、结石大小、灌注速度、碎石时间是重要的影响因素。包含有细菌和内毒素的结石,尤其是感染性结石,在结石被粉碎后,细菌和内毒素释放进入灌注液,这是SIRS的源头。灌注泵产生高的灌注压力和高的灌注流量,带来清晰的术野的同时,也带来了高的肾盂内压力,促进了灌注液的返流吸收,同时小口径的输尿管通道鞘引起引流不畅,导致肾盂内压力增加,这两者导致肾盂内压力增加引起反流。大的结石,引起手术时间过长,致使灌注液吸收达到一定的阈值,最终引起SIRS.为了减少术后SIRS发生,术前应按照药敏抗感染治疗,术中采用人工注射低压灌注给水,大口径的输尿管通道鞘提供引流,并严格控制手术时间；对于感染性结石患者等高危人群,尤其需要控制手术时间和肾盂内压力。