产后出血(Postpartum hemorrhage, PPH)是产科的严重并发症,同时也是导致孕产妇死亡的主要原因,其发生率约为5%-10%,占我国孕产妇死亡人数的49.9%。多年来,产科工作者们为改善其预后做出了大量不懈地努力,但是尽管目前所采取的第三产程干预、祛除病因、药物治疗、物理治疗和宫腔填塞等方法已能使大部分患者获得治愈,还是仍有部分难治性PPH患者为挽救生命而不得不采取双侧髂内动脉结扎术或次全子宫切除术甚至全子宫切除术。然而众所周知,双侧髂内动脉结扎术不仅手术难度较大、技术要求高、风险大,而且有效率也仅有42%。而次全子宫切除术和全子宫切除术虽能有效地达到止血的目的,但也均以失去患者的子宫和生育能力为代价,并且由此引起的一系列生理上和心理上的变化,将严重地影响患者的术后生活质量。此外,个别患者术后还是仍无法达到有效地止血。介入放射学的发展为产后出血的诊断和治疗提供了新的选择,其中子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization,UAE)由于具有止血迅速、有效、手术时间短、操作相对简单、并发症少和能够保留患者的子宫等优点,在PPH中的运用已越来越广泛。但是在有大量的研究证实UAE治疗PPH有效性的同时,也有不少研究发现PPH-UAE也存在一定的手术失败率。进一步的研究也表明这主要与子宫的侧支动脉供血有关,如卵巢动脉、圆韧带动脉、腹壁下动脉以及输尿管动脉等,且其中以卵巢动脉最为常见。因此,对输卵管-卵巢动脉血管网的精细解剖学研究,尤其是子宫动脉与卵巢动脉之间的交通吻合方式的解剖学研究是解决以上问题的关键。但是,由于正常卵巢动脉血管网十分细小以及卵巢深居盆腔内部,受技术上的限制,目前很少有关于输卵管-卵巢动脉血管网精细解剖学的研究报道,致使我们对输卵管-卵巢动脉血管网的解剖学形态以及其与子宫动脉分支的交通吻合情况知之甚少,较大地限制了这些以上问题的顺利解决以及临床相关技术的开展推广。传统的血管铸型技术是一种研究人体血管网的常用解剖学方法,它以人体血管为模具,根据不同血管的特点而选用不同配方、不同浓度的填充剂对血管进行灌注铸型,从而实现对灌注脏器内部血管网的精细解剖学研究。但是由于仅能进行静态地观察以及无法实现进一步的功能学研究,其已越来越无法满足相关科研及临床的需要。CT (Computed tomography, CT)薄层扫描重建技术作为一种新的研究人体血管网的数字化手段,现已在人体多个脏器中得到了成功地运用,显示出了广阔的应用前景。例如目前基于双源CT的心脏血管成像技术在临床上得到了广泛地运用,并已基本替代了传统有创的动脉血管造影。由于其不仅具有方便、快捷、来源广泛等特点,而且可以将传统的解剖学与计算机技术相结合,从而实现进一步的功能学等研究,因此成为了目前研究的热点。但是,由于受血管解剖学差异以及血流动力学等因素的影响,其在每个脏器中的研究效果尚存在一定的差异。具体到女性盆腔,由于其内血管纵横交错,血流复杂多变,目前的CT血管成像(Computed tomography angiography,CTA)技术仅能构建出髂内动脉主干及其以下的2-3级分支。因此至今尚无关于利用CTA技术构建出精细的人正常子宫动脉血管网及输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的研究报道。因此,为寻找更好的构建输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的研究方法,并为临床相关技术(如PPH-UAE等)提供解剖学依据。前期我们课题组成功地联合血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术,对人正常子宫动脉血管网三维可视化模型的构建方法及解剖学研究进行了初步地有益探索和分析。在前期的实验中,我们首先对传统的过氯乙烯(Chlorinated poly vinyl chloride, CPVC)填充剂配方进行了改进,成功地将血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术有机地结合在了一起。随后,利用血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术,在动物实验的基础上进一步成功地构建出了人正常子宫动脉血管网三维可视化模型。实践证明,我们所构建的子宫动脉血管网三维可视化模型不仅可以对子宫动脉血管网进行精细的解剖学研究,而且可以通过计算机软件进行进一步的加工处理而赋予其一定的物理学功能,从而为临床实践、教学以及科研提供了一个理想的新平台。因此,我们拟在前期实验工作的基础上进一步研究并构建出理想的人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型,为输卵管-卵巢动脉血管网的精细解剖学研究提供一种新的技术方法,以及为PPH-UAE相关问题的解决和临床相关新技术、新方法的顺利开展应用提供相应的解剖学依据。但是,由于目前尚无关于人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型构建的研究报道,无直接经验可鉴。因此,我们拟首先通过应用血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术,对雌猪正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型进行构建。旨在探讨利用不同浓度的CPVC填充剂,通过单纯卵巢动脉灌注构建正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的可行性,并为人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的构建提供技术指导和理论支持。再在此基础上进一步探讨利用血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术,采用不同浓度的CPVC填充剂行单纯卵巢动脉灌注,构建人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的可行性及具体方法。最后,我们将对构建的全部人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型进行详细地观察分析,从而探讨其对PPH-UAE等的指导意义。本研究共分三部分进行：第一部分猪正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的构建[目的]通过应用血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术,构建雌猪正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型。从而探讨利用不同浓度的CPVC填充剂,经单纯卵巢动脉灌注构建雌猪正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的可行性,并为人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的构建提供技术指导和理论支持。[方法]获取雌猪泌尿生殖系统标本(子宫、双附件、阴道、膀胱及尿道)6例,随机分为A、B、C三组(每组2例)。采用前期实验中筛选出的最佳CPVC填充剂配方[以过氯乙烯为溶质,乙酸乙酯、邻苯二甲酸二丁酯为溶剂,加入CT造影剂氧化铅(8：100)和红色/蓝色颜料若干]配置填充剂后,分别行双侧卵巢动脉(红色)加双侧尿生殖动脉(蓝色)分色灌注(双侧子宫动脉仅插管不灌注)。A、B、C三组采用的CPVC填充剂浓度分别为20%、15%和10%。灌注后立即行64层螺旋CT薄层扫描并重建,重建方法采用最大密度投影法(Maximum intensity projection, MIP)及容积重现技术(Volume rendering, VR)。最后将标本进行酸腐蚀以获得血管铸型标本。对比分析不同浓度CPVC填充剂构建的血管铸型标本及CT重建模型的血管网特点。[结果]本实验中采用的6例雌猪泌尿生殖系统标本均成功地完成了双侧卵巢动脉(红色)和双侧尿生殖动脉(蓝色)分色灌注,腐蚀后也均得到了完整的动脉血管网铸型标本,CT扫描重建模型显示的血管网形态完整、清晰可辨。对比分析3组不同浓度CPVC填充剂构建的铸型标本及CT重建模型可见各组输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型各具特点。(1)双侧卵巢动脉加双侧尿生殖动脉灌注即可成功地构建出完整的雌猪泌尿生殖系统动脉血管网三维可视化模型。(2)不同浓度CPVC填充剂构建的雌猪输卵管-卵巢动脉血管网铸型标本不仅形态完整、色泽鲜艳,而且可以清楚地显示双侧子宫动脉、卵巢动脉及尿生殖动脉的走行及分布,且各具特点。(3)通过CT薄层扫描重建技术构建的雌猪输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型不仅具有以上特征,而且还可以利用计算机软件对其进行任意角度的选择性动态观察分析。(4)利用血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术构建的雌猪输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型显示的血管网形态基本一致,具有很好的可比性。[结论]按照前期实验筛选出的最佳CPVC填充剂配方可以将血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术有机的结合在一起。通过双侧卵巢动脉加双侧尿生殖动脉灌注可以成功地构建出完整的雌猪泌尿生殖系统动脉血管网三维可视化模型,这为下一步人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的构建提供了很好的技术支持和理论指导。第二部分人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的构建[目的]探讨联合血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术,采用不同浓度的CPVC填充剂行单纯卵巢动脉灌注,构建人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的可行性及具体方法。[方法]获取正常成年女性新鲜离体子宫标本(含完整的子宫、双附件及阴道)5例,随机分为A(2例)、B(2例)、C(1例)三组。采用前期实验中筛选出的最佳CPVC填充剂配方[以过氯乙烯为溶质,乙酸乙酯、邻苯二甲酸二丁酯为溶剂,加入CT造影剂氧化铅(8：100)和红色颜料若干]配置填充剂后,分别行单纯卵巢动脉灌注(双侧子宫动脉仅插管不灌注)。A、B、C三组采用的CPVC填充剂浓度分别为15%、10%和15%。其中,A、B两组行单纯双侧卵巢动脉灌注,C组行单纯左侧卵巢动脉灌注。灌注前后分别行64层螺旋CT薄层扫描并重建,重建方法采用MIP法和VR技术。最后将标本进行酸腐蚀以获得血管铸型标本。对比分析不同浓度CPVC填充剂构建的血管铸型标本及CT重建模型的血管网特点。[结果]本实验中的5例标本均成功地完成了所有双侧卵巢动脉和双侧子宫动脉的插管以及预期动脉(双侧／单侧卵巢动脉)的灌注,腐蚀后也均得到了完整的动脉血管网铸型标本,CT扫描重建模型显示的血管网形态完整、清晰可辨。对比分析不同组的血管铸型标本及CT重建模型可见其各具特点。(1)采用不同浓度CPVC填充剂(10%、15%)及不同灌注方法(双侧卵巢动脉灌注、单侧卵巢动脉灌注)均可成功地构建出完整的人输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型。(2)不同浓度CPVC填充剂构建的人输卵管-卵巢动脉血管网铸型标本不仅形态完整,而且还可以清楚地显示双侧子宫动脉和卵巢动脉从主干至终末细小动脉的不同级别血管网分支。①利用15%的CPVC填充剂构建的输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型不仅能显示出双侧子宫动脉和卵巢动脉的主干及其主要分支,而且能够清楚地显示双侧螺旋动脉及其交通支以及双侧卵巢动脉血管网。②利用10%的CPVC填充剂构建的输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型能更进一步地清楚显示双侧子宫动脉和卵巢动脉的细小分支以及其间的交通吻合。(3)通过CT薄层扫描重建技术构建的人输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型不仅具有以上特征,而且还可以利用计算机软件对其进行任意角度的选择性动态观察分析。(4)利用血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术构建的人输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型显示的血管网形态基本一致,具有很好的可比性。[结论]血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术,通过单纯双侧／单侧卵巢动脉灌注可以成功地构建出完整的人输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型。血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术是一种研究人输卵管-卵巢动脉血管网精细解剖学的好方法。第三部分输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型对PPH-UAE的指导意义[目的]利用构建的血管铸型标本和CT重建模型对人正常输卵管-卵巢动脉血管网进行详细地观察分析,探讨其对PPH-UAE的指导意义。[方法]对利用血管铸型技术联合CT薄层扫描重建技术构建的全部5例完整的人正常输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型进行详细地观察分析,重点为卵巢-子宫动脉吻合支的解剖形态及特点,从而探讨其对PPH-UAE的指导意义。[结果]构建的5例(10侧)输卵管-卵巢动脉血管网三维可视化模型的血管铸型标本和CT重建模型均能清晰地显示整个子宫及双附件的动脉血管网形态。其中卵巢-子宫动脉吻合支是由子宫动脉上行支发出的卵巢支和卵巢动脉发出的卵巢支吻合而成。且在所有5例标本中的10侧子宫动脉卵巢支和卵巢动脉卵巢支都以主干直接交通的方式相吻合。[结论]血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术是一种研究细小动脉血管网的好方法。子宫动脉和卵巢动脉之间主要通过卵巢-子宫动脉吻合支直接交通。从单纯解剖学角度尚无法完全地解释卵巢-子宫动脉吻合支对PPH-UAE的影响,尚需进一步的功能学研究。