腰痛(Low back pain，LBP)是现代社会的常见病和多发病，有70％—85％的人一生中在某种程度上受到腰痛影响，据报道腰痛的年均发病率为15％，时点患病率约为30％，而且腰痛是50岁以下丧失劳动能力的首要原因。然而LBP的原因目前还不清楚。一般认为，腰椎间盘退变所致的椎间盘完整性的破坏是多数LBP及反射痛患者的LBP进展的主要原因。在脊柱运动节段中，还存在很多组织结构损伤导致疼痛的产生，如关节突关节、韧带及肌肉。目前普遍认为，关节突及韧带的退变由椎间盘的的退变所导致的。因此，椎间盘退变是腰腿痛的最主要机制 已经提出一些概念用于诊断椎间盘退行性腰痛，如腰椎间盘突出症、椎间盘内破裂症、退行性椎间盘疾病，然而这些概念界限模糊不清，很可能是椎间盘退变过程中的不同阶段。根据临床表现及现代影像技术如CT、MRI等可以轻而易举地发现退行性椎间盘突出压迫神经根所导致的神经根性痛，然而经常很难判断腰痛的原因。一些学者发现在不存在神经结构受压的情况下，椎间盘仍可导致腰腿痛。排除椎间盘突出压迫神经根所致腰腿痛，来自于椎间盘本身的疼痛称为椎间盘源性腰痛，可靠的解剖、组织病理学、放射学、生物力学证据显示现代腰椎间盘造影术可帮助确定有症状的病变的椎间盘即诊断椎间盘源性腰痛，椎间盘内破裂是椎间盘源性腰痛的主要的发病基础。椎间盘突出是神经根性痛的最常见原因，然而超过90％椎间盘突出症患者有一次或多次腰痛发作，临床观察椎间盘突出症患者大多伴随腰痛，椎间盘突出和椎间盘内破裂基本病变都是椎间盘退变，突出过程中肯定有椎间盘纤维环的破裂，是否椎间盘源性腰痛就是椎间盘突出症患者腰痛的原因仍无研究证实。20岁以上腰痛患者中，2/3的患者在MRI上存在一个或一个以上的腰椎间盘退变，椎间盘突出症患者突出节段临近的退变椎间盘是否导致腰痛仍不清楚。腰椎间盘切除术可有效的缓解大多数椎间盘突出症患者神经根性痛，然而能否缓解伴随的腰痛也不清楚。针对疼痛的确切原因采取相应的治疗措施是获得优良的治疗效果的前提条件。正确的区分椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛具有重要的临床意义。 椎间盘源性疼痛的病理生理机制目前仍不清楚，伤害感受器的神经末梢长入椎间盘内部及炎症因子在椎间盘源性疼痛的发病中起重要作用。NGF依赖性神经元是背根神经节中主要的神经元类型，负责传导与调节与炎症有关的疼痛，该类神经元及NGF存在于疼痛的椎间盘中，正常和无痛退变的椎间盘很少存在，NGF可能在椎间盘源性腰痛中起重要的作用。最近多篇文献报道椎间盘炎症促进背根神经节神经元长入椎间盘内部，而且这些神经元表达降钙素相关基因肽和NGF受体提示是NGF依赖性神经元长入了椎间盘。而且体外实验证实椎间盘细胞合成神经营养因子促进神经突外向生长，疼痛的椎间盘分泌高水平的致炎因子，我们猜测致炎因子可刺激椎间盘细胞分泌NGF. 第一部分椎间盘切除术对腰椎间盘突出症腰痛的影响 目的：探讨椎间盘切除术能否有效的缓解椎间盘突出症患者腰痛。 方法：自2003年1月至2006年12月，201例单节段椎间盘突出症行椎间盘切除术的患者最终获得随访，201例患者中100例经内窥镜下椎间盘切除术(MED)，101例行传统的椎板间开窗椎间盘切除术(COP)，结果评价采用VAS疼痛评分和患者对手术的满意度评分，平均随访45个月。 结果：89.1％患者对手术感到满意，平均腿痛的VAS评分从术前的70.02±15.80下降至随访时的7.73±12.13，平均腰痛VAS评分从术前43.61±26.18下降至随访时16.89±14.73，97.0％患者随访时腿痛获得有意义的缓解，78.1％的患者术后腰痛获得有意义缓解。腰痛的缓解与腿痛的缓解相关。57％～76％术前腰痛明显患者术后残留临床有意义腰痛。 结论：椎间盘切除术对椎间盘突出症腰痛可产生有意义的缓解，但对腰痛缓解不彻底，大部分术前有明显腰痛的患者术后仍受残留腰痛的困扰。 第二部分椎间盘造影：腰腿痛是来自一个疾病还是不同的疾病？ 目的：1.应用椎间盘造影术探讨椎间盘源性腰痛与MRI椎间盘形态关系，突出的椎间盘是否导致椎间盘源性腰痛。2.探讨椎间盘突出邻近退变节段是否是椎间盘突出症患者腰痛的原因。3.初步探讨临床症状腰痛和腿痛的严重性在诊断椎间盘相关性腰腿痛中的意义。 方法：对121例行椎间盘造影术慢性腰腿痛患者进行前瞻性研究，所有的患者术前均行MRI检查，根据MRI表现将椎间盘分为三类：正常椎间盘、突出椎间盘和退变的椎间盘。所有患者造影检查前应用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)来判定患者腰痛和腿痛的严重程度，根据术前腰痛和腿痛的VAS评分将患者分为三组：1.腰痛为主组(腰痛VAS评分—腿痛VAS评分≥20)，2.腿痛为主组(腿痛VAS评分—腰痛VAS评分≥20)，3.腰腿痛并重组(腰痛、腿痛VAS评分相差小于20)。对所有退变的腰椎间盘及至少一个作对照的正常椎间盘进行椎间盘造影检查，如造影过程中诱发一致性腰痛，即认为椎间盘造影阳性。 结果：121例患者总共377个椎间盘行椎间盘造影检查，在377个造影的椎间盘中有85个椎间盘出现一致性疼痛，其中2个椎间盘位于正常的椎间盘，29个位于突出的椎间盘，54个位于退变的椎间盘。造影阳性椎间盘明显更常见于突出和退变的椎间盘(P=0.000)，突出和退变的椎间盘造影阳性率无明显的统计学差异(P=0.505)。根据疼痛VAS评分，腰痛为主组42例，腰腿痛并重组41例，腿痛为主组38例，腰痛为主组和腰腿痛并重组椎间盘源性腰痛的发病率明显高于腿痛为主组(P=0.000)。 121例患者中根据临床和MRI可明确诊断为单节段椎间盘突出症，但MRI显示有多节段退变患者44例，共142个椎间盘行椎间盘造影检查，24个椎间盘造影检查阳性，其中12个为导致神经根性痛的突出椎间盘，12个为突出临近节段退变的椎间盘。椎间盘造影阳性患者均有明显的腰痛。 结论：1.椎间盘源性腰痛不仅来源于退变的椎间盘，而且可来源于突出的椎间盘2.大部分腰痛明显的椎间盘突出症实际上是椎间盘源性腰痛和神经根性痛的结合体。3.突出椎间盘临近退变节段可能是部分椎间盘突出症患者腰痛的原因。4.腰痛和腿痛严重性对临床诊断椎间盘源性腰痛具有重要的意义。 第三部分致炎细胞因子对椎间盘髓核细胞NGF表达的影响 目的：研究致炎细胞因子IL-1β和IL—6对体外培养的椎间盘髓核细胞NGF的表达作用。 方法：髓核细胞从青少年特发性脊柱侧凸前路手术腰椎间盘中分离出来，进行单层培养，鉴定。经过7天的预培养后，实验组加分别加IL-1β(10ng/ml，50ng/ml)和IL—6(10ng/ml，50ng/ml)进行刺激，对照组加0.3％ FBS，24小时后应用免疫组织化学法、RT—PCR和Western Blot检测NGF的表达。 结果：培养的椎间盘髓核细胞经鉴定为类软骨细胞。对照组髓核细胞很少表现NGF免疫活性，实验组可见细胞浆中弥散NGF的化学染色。IL-1β和IL—6明显上调了髓核细胞NGF基因及蛋白质的表达。在相同的浓度下IL—6的上调作用更明显。 结论：正常情况下NGF椎间盘髓核细胞呈低表达状态，IL-1β和IL—6能促进髓核细胞NGF的表达。