研究背景自杀一直是全球各国重大的社会问题和公共卫生问题之一。过去二十年来,中国自杀率总体呈现明显下降趋势,农村快于城市,女性快于男性,尤其是农村女性自杀率显著下降。以往自杀理论主要从生物医学、精神病理学和社会学阐释自杀行为的发生机制,但难以解释中国不同于西方国家的自杀特点。中国自杀现象存在自杀率农村高于城市,女性高于男性,精神障碍患病率低,年龄双高峰及冲动性强等特殊特点。社会学家张杰教授在乔治和霍曼的社会交换理论、迪尔凯姆的社会失范和社会整合理论、默顿的越轨行为的社会失范理论、艾格纽的普通压力理论、费斯汀格的认知失调理论及社会参照论的基础上提出了自杀的扭力理论。扭力即不协调的压力,最少包括两个彼此对立的社会因素。在扭力导致精神障碍和自杀行为的过程中会受到社会心理因素的调节以及精神病理因素的干预或强化。扭力至少包括四种类型:价值观扭力、愿望扭力、相对剥夺扭力和应对扭力。与非严重自杀未遂者相比,严重自杀未遂将来自杀死亡的可能性更高。该理论曾在自杀死亡等群体中得到过验证,但较少运用自杀的扭力理论全面验证严重自杀未遂与扭力之间的关系。研究目的运用自杀的扭力理论验证扭力与严重自杀未遂行为之间的关系。包括:(1)严重自杀未遂的扭力影响因素分析;(2)不同社会人口学特征农村人群的扭力差异,包括不同年龄组的病例组与对照组间、不同职业的病例组与对照组间、不同性别的病例组与对照组间;(3)不同临床特征农村人群的扭力差异,包括有(无)精神障碍的病例组与对照组间(包括病例组中是否患有精神障碍之间)、首次与重复自杀未遂者和不同自杀意图水平间。进一步分析体现扭力的负性生活事件和自杀的直接原因,最后验证扭力是不同特征农村人群严重自杀未遂的影响因素;(4)分析扭力与精神病理因素、社会心理因素的相关关系;(5)基于自杀的扭力理论,运用结构方程模型,验证扭力导致严重自杀未遂或精神障碍的发生机制和过程。研究方法运用病例对照研究设计,采用半结构化访谈法收集信息。本研究根据方便抽样方法选择山东省(龙口市、邹城市、莒南县、成武县、东明县、鄄城县,东阿县、莘县、高唐县、利津县)和湖南省(长沙县,衡南县和未阳市)13个县级市。所有严重自杀未遂数据均来自每个县的两所医院。采用序贯抽样方法,在调查时间内(2012年5月-2013年7月)收集医院急诊科或入院登记的严重自杀未遂者。严重自杀未遂者是指自杀者需要接受住院治疗且超过24小时,并满足下列条件之一:(1)在某一专科科室接受治疗,如重症监护室(ICU),高压氧舱或烧伤科;(2)全身麻醉手术(排除不需要手术修复的浅伤口);(3)接受过广泛治疗,包括洗胃,服药过量的解毒等。病例组纳入标准:(1)符合严重自杀未遂定义;(2)农村常住人口;(3)愿意签署知情同意书,配合调查。排除标准:(1)不符合严重自杀未遂定义;(2)非农业人口或者在居住地居住时间半年以内的暂住人口、外来人口;(3)非主观意愿结束自已生命的行为;(4)不愿意签署知情同意书,多次拒绝调查。对照组纳入标准:(1)年龄与对照组±3岁之内;(2)相同性别;(3)居住在同一农村或邻近村庄;(4)愿意签署知情同意书,配合访谈。排除标准:(1)近亲属或与病例组关系密切人员如邻居;(2)与病例组存在利益冲突人员。由每家医院的医生向课题组提供每位严重自杀未遂者的信息,然后访谈员在村委会或者乡村医生的带领下入户访谈。访谈地点一般安排在访谈对象的家中。每例访谈平均需要1.5个小时。由村委会或者村医选择符合条件的对照组,由同一访谈员使用相同访谈工具进行访谈。本研究编制了《居民健康状况访谈问卷》,访谈内容包括:一般社会人口学信息;严重自杀未遂者自杀行为特征(Beck自杀意图量表、近期生活事件访谈);个性心理特征(Dickman冲动性量表、特质焦虑量表、Duke社会支持量表);精神病理特征(Beck绝望量表、流调中心抑郁水平评定量表、精神障碍(SCID));扭力体验(价值观冲突测量价值观扭力;最大的愿望是否实现及阻碍程度测量愿望扭力;从家庭经济地位、社会关系状况、教育机会、工作机会测量相对剥夺扭力;应对技能量表(CRI)测量应对扭力)。本研究在调查前、调查中和调查后均进行严格的质量控制。根据数据类型采用t检验、方差分析、卡方检验、秩和检验和相关分析等分析数据。采用条件logistic回归和非条件logistic回归分析扭力等与严重自杀未遂的关系。运用结构方程模型分析严重自杀未遂的扭力理论的发生机制。研究结果1.扭力与严重自杀未遂:病例组的价值观扭力、愿望扭力、相对剥夺扭力和应对扭力得分显著高于对照组。75.5%(597/791)严重自杀未遂者经历过负性生活事件,其中“与配偶母亲关系不和”、“与家庭成员有激烈的争吵”和“与配偶或同居者有激烈的争吵”与严重自杀未遂最为密切。最有可能导致自杀行为的负性生活事件是“与配偶或同居者有激烈的争吵”(40.7%,213/523),70.2%(519/739)自杀的直接原因是“家庭内部矛盾”。条件logistic回归显示家族自杀史、负性生活事件、绝望、精神障碍(OR=24.294)、愿望扭力和应对扭力是严重自杀未遂的危险因素,较高的教育水平和社会支持是保护因素。2.不同社会人口学特征的扭力与严重自杀未遂2.1不同年龄组:青年组(25-34岁)和青壮年组(35-54岁)价值观扭力得分显著高于同年龄组对照组,三个年龄组的病例组愿望扭力、相对剥夺扭力和应对扭力显著高于同年龄组对照组。在病例组中,青少年组(15-24岁)和青年组的相对剥夺扭力显著低于青壮年组。“与家庭成员有激烈的争吵”与三个年龄组严重自杀未遂显著相关,最有可能导致青少年组自杀行为的负性生活事件“与家庭成员有激烈的争吵”(34.0%),青年组(44.1%)和青壮年组(46.1%)是“与配偶或同居者有激烈的争吵”。青少年组自杀的直接原因主要是“家庭矛盾”和“感情问题”,青年组是“家庭矛盾”和“家境窘迫/工作失意”,青壮年组是“家庭矛盾”和“精神障碍”。多因素logistic回归显示愿望扭力和应对扭力是三个年龄组共同的扭力危险因素,青壮年组还包括精神障碍。2.2不同职业:农民的病例组与对照组的价值观扭力无显著差别,非农民的病例组价值观扭力得分显著高于对照组,农民和非农民病例组的愿望扭力、相对剥夺扭力和应对均显著高于对照组。在病例组中,农民的相对剥夺扭力和应对扭力得分显著高于非农民。最有可能导致农民和非农民严重自杀未遂的负性生活事件是“与配偶或同居者有激烈的争吵”。农民和非农民自杀的直接原因主要是“家庭矛盾”和“家境窘迫”。多因素logistic回归显示愿望扭力和应对扭力是农民和非农民共同的扭力危险因素,农民还包括精神障碍。2.3不同性别:男(女)性病例组扭力得分均显著高于同性别对照组。不管是病例组还是对照组,女性的价值观扭力得分显著高于男性;病例组中男性的愿望扭力得分显著高于女性。“与家庭成员有激烈的争吵”与男性严重自杀未遂最为密切,“与配偶或同居者有激烈的争吵”和“与家庭成员有激烈的争吵”与女性严重自杀未遂最为密切。男(女)性自杀的直接原因主要包括“家庭矛盾”、“家境窘迫”和“精神障碍”。多因素logistic回归显示愿望扭力和应对扭力是男(女)性严重自杀未遂共同的扭力危险因素,女性还包括精神障碍。3.不同临床特征的扭力与严重自杀未遂3.1是否患精神障碍的病例组与对照组:有(无)精神障碍的病例组的扭力得分均显著高于对照组。“与配偶母亲关系不和”与有精神障碍的病例组严重自杀未遂最为密切(调整OR=29.400),“与家庭成员有激烈的争吵”与无精神障碍的病例组严重自杀未遂最为密切(调整OR=26.457)。最有可能导致有(无)精神障碍病例组自杀行为的均是“与配偶或同居者有激烈的争吵”。有精神障碍的病例组自杀的直接原因主要是“家庭内部矛盾”(53.8%)和“精神障碍”(20.0%),无精神障碍的病例组自杀的直接原因主要是“家庭内部矛盾”(74.2%)和“家境窘迫”(9.4%)。多因素logistic回归显示愿望扭力和应对扭力是有(无)精神障碍的病例组严重自杀未遂共同的扭力危险因素。在病例组中,有精神障碍的病例组相对剥夺扭力和应对扭力显著高于无精神障碍的病例组。多因素logistic回归显示价值观扭力(OR=0.821)对没有精神障碍的严重自杀未遂者影响较大。3.2首次和重复严重自杀未遂:重复严重自杀未遂者的价值观扭力和应对扭力得分显著高于首次严重自杀未遂者,并经历更多慢性生活事件。最有可能导致重复严重自杀未遂的负性生活事件是“与配偶或同居者有激烈的争吵”(27.3%)和“与家庭成员有激烈的争吵”(11.4%),自杀的主要直接原因主要有“家庭矛盾”(55.0%)、“感情问题”(13.6%)和“精神障碍”(13.6%)。多因素logistic回归显示应对扭力(OR=2.087)和精神障碍(OR=3.809)是重复严重自杀未遂的危险因素。3.3不同自杀意图水平:自杀意图与扭力呈显著正相关关系。不同自杀意图水平病例组的扭力得分均显著高于对应的对照组。在严重自杀未遂者中,中、高自杀意图组的价值观扭力显著高于低自杀意图组。“与配偶或同居者有激烈的争吵”和“与家庭成员有激烈的争吵”并不能增加自杀意图。应对扭力是低、中和高自杀意图组共同的扭力危险因素,愿望扭力是低、中自杀意图的危险因素。线性回归显示愿望扭力(β=0.512)和精神障碍(β=2.722)显著增加自杀意图。4.扭力与社会心理因素、精神病理因素相关关系:扭力与社会支持呈负相关,与抑郁、焦虑和绝望呈显著正相关。一般来说,功能性冲动与扭力呈负相关,非功能性冲动与应对扭力呈正相关。5.扭力导致严重自杀未遂的过程:病例组扭力理论测量维度的验证性因子分析模型拟合较好(NFI=0.950,RFI=0.937,IFI=0.974,NNFI=0.967,CFI=0.974,RMSEA=0.036,GFI=0.973,AGFI=0.961)。严重自杀未遂的结构方程模型模型拟合效果尚可(NFI=0.851,IFI=0.878,CFI=0.875,RMESA=0.070)。扭力导致严重自杀未遂的路径系数为0.44,精神病理因素为0.81,扭力通过精神病理因素的中介作用导致自杀的路径系数为0.40,社会因素的路径系数为-0.40,社会心理因素通过精神病理因素的中介作用导致自杀的路径系数为-0.40。研究结论1.扭力在不同组别和严重自杀未遂者中存在显著差异总的来说,病例组的扭力高于对照组。在严重自杀未遂者中,并不是所有的扭力均存在组间差异,如青壮年组相对剥夺扭力高于青少年组和青年组。2.扭力可以显著预测严重自杀未遂愿望扭力和应对扭力均可以显著预测整个病例组、三个年龄组、农民(非农民)、男(女)性、有(无)精神障碍和低、中自杀意图水平严重自杀未遂。此外,相对剥夺扭力还可以显著预测青壮年严重自杀未遂;价值观扭力对无精神障碍的严重自杀未遂影响较大;应对扭力和精神障碍显著预测重复严重自杀未遂;应对扭力显著预测高自杀意图水平严重自杀未遂,愿望扭力和精神障碍显著增加自杀意图。3.扭力与社会心理因素及精神病理因素存在相关关系控制混杂因素前后,扭力与抑郁、焦虑和绝望呈显著正相关关系,与社会支持呈显著负相关关系。功能性冲动和非功能性冲动均与应对扭力显著相关。4.严重自杀未遂的负性生活事件负性生活事件主要是婚姻/恋爱类和家庭类,其次是疾病/健康类。最有可能导致自杀行为的生活事件主要是“与配偶或同居者有激烈的争吵”和“与家庭成员有激烈的争吵”。导致严重自杀未遂的直接原因最主要是的“家庭矛盾”,还包括“感情问题”和“经济困难”。5.社会心理因素的调节作用及精神病理因素的中介作用社会及心理因素可以调节精神病理因素,其中较高的社会支持、功能性冲动和教育水平可以显著降低严重自杀未遂风险;较高的非功能性冲动、负性生活事件数量和有家族自杀史可以显著增加严重自杀未遂风险。扭力可以通过抑郁、绝望和精神障碍的中介作用于严重自杀未遂。建议一是发展扭力降低疗法,从认知上调整压力源;二是继续降低青(壮)年、农民、女性人群的价值观扭力;三是树立正确的婚姻观、家庭观和恋爱观,降低愿望扭力;四是减轻青壮年心理失衡,降低农民的相对剥夺感;五是提高农民积极应对危机的能力;六是建立完善社会支持网络,充分发挥社会支持调节作用;七是及时干预个体的消极情绪体验,防止进一步发展;八是提高农村教育水平,重点关注有家族自杀史家庭;九是加强对青壮年、农民、男性、重复严重自杀未遂者的精神障碍治疗;十是做好重病大病的社会保障,减轻因病导致的扭力。创新性一是从以往的寻找自杀行为危险因素上升为理论建树,借助扭力理论深入理解严重自杀未遂行为。二是研究对象是严重自杀未遂者,不同于非严重自杀未遂者。三是多角度验证扭力理论,并根据该理论的组成要素,提出了相应的自杀预防社会措施。