中药临床药学服务是临床药学的一个新分支,其核心内容是中药治疗的安全、有效、合理性。中药临床药学虽提出有30多年历史,但并未形成完善的学科体系,各地医疗机构发展程度和工作内容的不同,导致中药临床药学服务发展缓慢。2017年4月北京市开始实施《医药分开综合改革实施方案》,中药临床药学服务面临机遇和挑战。本研究在以医院为基础的临床药学实践中探索并总结临床药师目前应具备中药临床药学服务的内容和能力。在中日友好医院中医风湿科临床实践过程中发现强直性脊柱炎患者较多且患者治疗后症状改善度满意。强直性脊柱炎是一种慢性炎症性的自身免疫性疾病,在我国的患病率为0.3%左右。强直性脊柱炎起病隐匿,病程呈持续、反复发作、病情顽固,致残率高,严重影响患者的生活质量、造成巨大心理负担和劳动能力丧失,也给家庭、社会带来沉重经济负担。目前该病的病因和发病机制不明确,某些西药长期治疗可缓慢缓解临床症状,一定程度上控制病情发展。但存在多种不良反应且易降低患者依赖性,生物制剂药品价格较高,患者存在较大经济负担。中药在对强直性脊柱炎的长期治疗中积累了大量经验,文献提出中西药联合应用可减少不良反应,治疗中有很大的优势。但目前中药治疗的强直性脊柱炎的辩证分型无统一的认识,中西药联合应用的疗效和安全性系统评价的循证证据较少。第一部分基于医院实践的中药临床药学服务内容探索目的:依据临床药学服务的法规政策,通过医院临床药学实践和相关文献资料研究,初步提出中药临床药学服务的主要内容,为规范中药临床药学服务模式和促进中药临床药师培养提供参考。方法:浏览国家医疗机构网站搜集临床药学服务法规政策和评价标准;通过在中日友好医院(以下简称本院)9个月药学实践、对12家医院中药临床药学学员进行调查问卷;搜索中国知网全文数据库(CNKI),中国万方数据库(WangFangDATA),中国维普资源数据库(VIP),比较本院与文献中医医院、综合医院中药临床药学服务模式,归纳中药临床药学服务主要内容。结果:中国具有相关法律法规支持临床药学服务,但未颁布《药师法》;基于法规政策、文献资料和调查问卷总结出本院的中药临床药学服务处于较高水平;总结中药临床药学服务的主要内容可分为药学技能(鉴别、炮制、制剂、调剂、煎煮)和药学服务(合理用药、循证药学、信息咨询、TDM、实验室研究)两方面。结论:以初步提出的中药临床药学服务内容为基础,完善相关法规政策基础,同时各医院相互学习,为更好规范中药临床药学服务模式、促进中药临床药师培养提供参考。第二部分中药治疗强直性脊柱炎的临床应用情况和相关Meta分析目的:①在现实世界中回顾性分析中日友好医院中医风湿病科强直性脊柱炎患者使用中药饮片的用药规律和中医证型,为疾病的治疗提供参考;②利用Meta分析研究白芍总苷联合柳氮磺吡啶治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性;③利用Meta分析研究补阳还五汤联合化学药治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性。方法:①利用医院的HIS系统和电子病历系统采集本院中医风湿病科2017年3月-9月使用中药饮片治疗强直性脊柱炎的相关临床资料。建立数据库,运用频数分析方法对该院治疗强直性脊柱炎的用药规律进行数据挖掘。②使用循证医学的方法进行文献分析。计算机检索PubMed,中国知网全文数据库(CNKI),中国万方数据库(WangFang DATA),中国维普资源数据库(VIP),收集关于白芍总苷联合柳氮磺吡啶治疗强直性脊柱炎的临床对照试验研究,按Cochrane系统评价的方法评价纳入研究的质量,并使用RevMan 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。③计算机检索PubMed、中国知网全文数据库(CNKI),中国万方数据库(WanFang DATA),中国维普资源数据库(VIP),纳入关于补阳还五汤联合化学药(试验组)对比单用化学药(对照组)治疗强直性脊柱炎的随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT),按Cochrane系统评价的方法评价纳入研究的质量,并使用RevMan5.3软件对纳入文献进行Meta分析。结果:①在真实世界中归纳强直性脊柱炎常见的中医证型有肾虚寒湿证、肾虚督寒证、肾虚湿热证、瘀血阻络证、肾虚寒凝证、痰瘀互结证等10种。治疗强直性脊柱炎使用频率最高的中药分类是祛风湿药、活血化瘀药和补虚药;使用频率最高的单味中药饮片有元胡、片姜黄、狗脊、青风藤和续断等;中药使用的同时多采用中西医联合用药。②最终纳入9项文献研究,合计579例患者入选。Meta分析结果显示,白芍总苷联合柳氮磺吡啶的试验组与单用柳氮磺吡啶的对照组比较总有效率有显著差异[OR=3.90,95%CI(2.24,6.80),P<0.01];临床指标晨僵时间[MD=-5.05,95%CI(-6.96,-3.14),P<0.01]、关节疼痛指数[MD=-1.28,95%CI(-2.13,-0.43),P<0.01]和扩胸度[MD=0.26,95%CI(0.07,0.46),P<0.01],显示白芍总苷联合柳氮磺吡啶试验组的结果明显优于对照组;实验室指标ESR[M D=-2.68,95%CI(-8.45,3.08),P=0.36]试验组优于对照组,但对于CRP和Schober指标,两组Meta分析结果无显著性差异;腹泻、白细胞减少不良反应发生率指标,两组无显著性差异,肝功异常指标[MD=0.23,95%CI(0.10,0.50),P<0.01],表明白芍总苷联合柳氮磺吡啶治疗强直性脊柱炎可减少单独使用柳氮磺吡啶引起的肝功异常的发生。③共纳入8篇临床试验,共601例患者。Meta分析结果显示,补阳还五汤联合化药的试验组与单用化学药的对照组比较有显著性差异[OR=1.28,95%CI(1.17,1.41),P<0.00001];主要临床疗效指标情况Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)试验组与对照组的降低值有显著性差异[OR=-1.33,95%CI(-2.08,-0.58),P=0.0005],Bath强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)[OR=-1.07,95%CI(-1.79,0.34),P=0.004;体征指标Schobe[[OR=0.97,95%CI(0.30,1.63),P=0.005]和晨僵时间[OR=-3.37,95%CI(-4.57,-2.17),P<0.00001]改善情况试验组显著优于对照组;实验室指标CRP和ESR的改善情况显示两组无显著性差异;试验组与对照组比较不良反应发生率明显较低,两组存在显著性差异[CoR=0.52,95%CI(0.38,0.73),P<0.0001]。结论①中药治疗强直性脊柱炎用药有规律可循,调研中药联合西药治疗强直性脊柱炎的现实情况,为中药防治强直性脊柱炎提供科学、合理的参考依据。②白芍总苷联合柳氮磺吡啶治疗强直性脊柱炎比单用柳氮磺吡啶有更好的疗效和安全性,肝功异常的不良反应明显减轻。③补阳还五汤联合化学药治疗强直性脊柱炎优于单独使用化学药,可明显改善临床症状,且不良反应发生率明显降低。利用现代循证方法验证了中西药联合应用治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性,要得到更可靠的证据,需要多中心、大样本、设计严谨、高质量的临床随机试验进行收集研究。