【目的】明确农村地区连续性住院的理论框架,了解当前农村地区连续性住院的现状,探索连续性住院患者服务利用决策的变化,尝试探讨农村居民就诊趋高和连续性住院的关系,重点分析跨级连续性住院经历对居民服务利用选择的影响。【方法】通过理论推演,明确连续性住院的内涵与边界,结合安德森服务利用模型,连续性服务的特点,确定连续性住院的内在机理及影响因素,辨析其与重复住院、再入院的异同。进而开展实证研究,采用分层随机抽样的方法,选取湖北黄陂、河南息县、河南宜阳、重庆黔江作为样本点。通过县域新农合数据搜集与处理,发现并确定连续性住院患者,开展回顾性入户调查,四个县区共调查997名连续性住院患者,了解其连续性住院服务的经历、决策因素及变化。采用自身对照的方法比较前后两次住院就诊行为、决策因素,通过条件Logistic回归比较连续性住院二次就诊选择变化的影响因素。以麻城为样本县区,比较跨级连续性住院患者就诊选择变化,采用模糊的精确匹配法(CEM)消除协变量的不平衡,与一般患者比较连续性住院经历对就诊选择的影响。主要采用的分析软件包括Excel、EpiData3.1、SPSS20.0。【结果】(一)连续性住院行为的内涵、过程、影响因素。连续性住院行为具有时效性(30天内)、路径明确(TTR、TCR、CCR、CTR四种流向)、形式多样(询诊或转诊)和需方为主体的特点;其行为包括首次住院机构选择、两次住院的衔接,再次住院机构选择三个环节;除了一般的医疗服务利用的影响因素外还受到熟识的医生、首诊满意度、疾病治愈程度、首次出院方式等因素的影响。患者利用医疗服务具有近因效应、晕轮效应、有限理性等社会知觉效应;并形成以下机制:(1)首次住院行为经历会改变并影响患者再次住院行为;(2)连续性住院行为经历导致患者再次住院机构的选择发生变化。(二)连续性住院的水平与特征。2012-2014年样本县区CCR、TTR、TCR、CTR流向的比例分别为51.31%、26.35%、13.12%、9.22%;呼吸系统疾病占全部连续性住院患者的22.06%;连续性住院患者的人群流向分布在年龄、文化程度、婚姻状况等12个因素上都具有统计学差异(P<0.01)。(三)连续性住院患者就诊前后的费用、利用、决策因素等的变化。二次就诊中的生活成本、住院费用发生改变的患者人数占68.7%、91.9%。个体和群体两水平的比较中患者选择机构的九类因素都有差异(P<0.01)。TTR和CCR患者中“熟识的医生”因素影响的人数占比上升33.6%和27.9%,TCR患者中“距离远近”因素影响的人数占比下降65.1%。首诊在乡镇的连续性住院患者对首诊不满意人群(OR=22.63)、县级就诊过人群(OR=17.64)容易改变去县医院再住院。(四)连续性住院经历对患者后续就诊机构选择的影响。患者在经历跨级连续性住院行为后再次选择县级医疗机构的比重显著增加(χ~2=131.11,P<0.001)。跨级连续性住院患者与一般人群比较,选择县级医院的比重显著增加(χ~2=17.37,P<0.001)。【讨论】(一)连续性住院的水平。连续性住院人数比例逐年上升,住院机构选择趋高;呼吸系统是连续性住院的高发疾病。连续性住院患者二次住院费用负担感知比较重、医患之间的人际连续性不足、自感疾病严重程度强烈。(二)连续性住院前后就诊行为会发生变化。证明医疗服务具有的后效性和近因效应。患者二次就诊的和首次就诊相关,“熟识的医生”因素影响的人数权重增加,体现了人际连续在连续性住院行为中的作用,印证了顾客忠诚度的形成。近因效应体现在首次住院治疗体验给患者留下的印象,可能强化和巩固患者的下一次住院的行为。患者在信息携带和沟通行为主动性方面发生了明显改变,与首次出院医生的叮嘱相关。(三)连续性住院随后的就诊选择会发生变化。跨级连续性住院可能会出现疾病病情延误或成本浪费,导致患者对乡镇卫生院满意度降低,TCR患者连续住院经历后其就诊选择持续趋高。【结论】连续性住院是县域服务供给体系不可回避的服务利用现象,当前不合理的连续性住院容易造成病情延误与重复治疗,引发居民对乡镇卫生院的信任度降低,进而影响患者的就诊选择,导致居民就诊持续趋高。【建议】机构间的服务连续才能保障连续性住院患者的健康权益。在政策方层面应完善基层医疗机构的软硬件建设,提升首诊能力,提高分级诊疗的群众知晓度和执行度,加强双向转诊的人际、信息连续性;在供方行为上,规范医务人员的行为,运用新型互联网医疗平台加强医患人际连续,建立经济奖惩约束和激励保障机制;医保改革探索整合支付等。【创新与不足】研究视角新颖,从连续性住院这一特定现象入手,引出了县域客观存在的服务利用的现象;县乡连续性住院是当前县域分级诊疗制度建设的重要切入点,是当前农村地区最常见、也是不可避免的服务行为,其服务利用直接决定了分级诊疗制度建设的成效,也是县域服务供给体系网络建设重要的指示指标。研究主题紧迫,落脚于当前县域居民就诊持续趋高,尝试回答县域服务供给体系割裂与居民就诊趋高的关系。本论文除对医疗服务供方、管理方进行研究外,着重医疗服务的主体,患者的心理、行为、社会影响等进行多维度分析,得出问题的重要成因,具有一定的针对性。研究不足方面,在总量分析中,尽管整体数据可靠,但个别受访患者提供的主观表述在连续性住院的数据分布中,存在偏离,导致分析对象占比略有偏高。