第一章超声引导下射频消融甲状腺结节的方法及近期疗效研究研究目的设计超声引导下射频消融甲状腺结节的治疗方案,探讨其技术方法、操作步骤；并通过术后随访射频消融甲状腺结节的疗效,评价射频消融治疗甲状腺结节的可行性和有效性。资料与方法(一)临床资料2010年10月～2012年12月我院采用超声引导下射频消融治疗甲状腺结节患者共111例,男33例,女78例,年龄15-66岁,平均(41.80±11.13)岁。多发结节26例,单发结节85例,共153枚甲状腺结节。结节最大直径0.60-7.10cm,平均(2.14±1.21)cm。并根据甲状腺结节内囊性部分与实性部分所占的比例,进一步将结节分为以下三类：(1)囊性为主结节(结节内囊性部分所占比例>80%)；(2)实性为主结节(结节内实性部分所占比例>80%)；(3)囊实混合性结节(结节内囊性部分与实性部分各占50%)。据此分类依据,本组153枚甲状腺结节主要分为：(1)囊性为主结节16枚,最大直径1.00-7.10cm,平均(3.18±1.78)cm；(2)实性为主结节93枚,最大直径0.60-6.00cm,平均(1.71±0.99)cm；(3)囊实混合性结节44枚,最大直径1.00-4.50cm,平均(2.62±0.94)cm。1、本组研究对象的纳入标准：(1)患者自诉有颈部不适感和(或)因颈部肿大而影响美观者；(2)不愿接受外科手术切除患者；(3)术前甲状腺穿刺活检病理证实为良性结节者；(4)担忧良性结节发生恶变者；2、排除标准：(1)结节最大径线≤5mm；(2)术前对病灶穿刺活检虽证实为良性结节,但超声检查有恶性征象,如(结节纵横比>1,边界模糊,结节内有小钙化灶等)；(3)曾经有头颈部手术史和(或)放射治疗史患者；(4)有高血压、糖尿病和(或)凝血功能异常者。本组全部患者既往均无颈部手术史及照射史,体内无心脏起搏器植入,无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难等症状。所有患者消融前均行详细的全身体格检查、甲状腺专科检查、甲状腺超声检查、凝血功能检查、甲状腺功能检查及甲状腺细针穿刺活检病理检查。术前二维超声及彩色多普勒超声显示结节边界清楚,形状规则,内部回声尚均匀,无浸润周围组织结构的征象,无沙砾样钙化,结节内部及周边无明显丰富血流信号,颈部无肿大的淋巴结。甲状腺功能指标处于正常参考值范围,凝血功能无异常,穿刺病理结果证实均为甲状腺良性病变。常规行术前准备,术前介绍甲状腺肿物射频消融内的基本过程,告知可能的风险及应对措施、消融不成功需要中转开放手术的可能性,消融后可能会发生发音改变、血肿形成、局部感染、甲状腺功能减退等并发症。全部患者术前均签署了书面知情同意书。(二)仪器设备1、射频消融系统：(1)美国RITA射频治疗议,功率设为35W,设定温度100℃、每针消融时间1.5～2.0min,用17Gx10cm电极针,裸露端在1～3cm范围可调。(2)采用德国Olympus Celon公司生产的Celon AG型RF ablation system,消融功率设为5W,配用18Gx10cm单针双极式射频针。通电后电极针能将RF能量均匀播散到病灶组织内,形成热凝固的椭圆形灶,消融灶长度为10mm,直径6mm。2、彩超仪：使用美国Philips IU22彩超诊断仪,配用L9-3型高频线阵探头,频率为4-9MHz。主要用于射频消融术中引导、术前、术后及超声造影检查评估疗效等。3、超声造影剂：使用第二代超声造影剂声诺维SonoVue (Bracco, Italy,剂量4.8mg/5mL),使用前向每瓶加入5mL生理盐水,充分振荡混匀后,于消融前、每次消融全部结束后经手背浅静脉快速团注1.5mL混悬液,再尾随5mL生理盐水冲管。(三)操作方法患者仰卧位,肩部适当垫高,颈部后仰,充分暴露颈部。超声医师全面扫查双侧甲状腺及颈部淋巴结,以再次确定肿物的部位、大小、形态、与颈部重要结构的解剖关系、有无钙化及可疑的肿大淋巴结,确定进针点及穿刺途径。常规碘伏、酒精消毒铺巾,以2%利多卡因在皮肤进针点进行局部麻醉,并在超声引导下行穿刺途径浸润麻醉,同时在甲状腺腹侧被膜与颈前肌群之间注入麻药,以缓解消融浅表部位结节时引发的颈部灼烧痛。然后用尖刀片在进针点做长1～2mm切口,切开皮肤及皮下组织。超声引导下选择甲状腺纵切面将射频电极准确插入至目标结节内部,然后启动射频仪器。消融过程中可见射频针尖端产生强回声气化区,随着射频消融的持续进行,强回声气化区范围亦逐渐扩大,直至射频仪“蜂鸣”响起,提示一次消融结束。然后再调整射频电极至下一个未消融组织位置,并与前次消融区域保持部分重叠,如此反复,直至整个结节内部及其边缘均被强回声气化区完全覆盖。本组不同患者的RFA治疗时间视病灶大小及其内部成分不同而异,平均45min左右。对于囊性为主、囊实混合性结节的治疗,本组先采用20ml注射器抽吸病灶内囊性部分,待结节缩小后再对残余的实性部分进行消融治疗。对于毗邻喉返神经、颈动脉、食管、气管和(或)甲状腺被膜的结节,待射频针插入至目标病灶内部之后,采取注射“液体隔离带”的方法辅助RFA治疗,即在目标病灶与喉返神经、颈动脉、食管、气管之间注射生理盐水和(或)在甲状腺被膜与周围邻近的肌群之间注射2%利多卡因的方法,形成液体隔离带,增大病灶与颈动脉鞘、同侧喉返神经、食管、气管及甲状腺周边邻近的肌群之间的距离,预防并减少对靶结节周边邻近的重要组织结构热损伤,同时避免大血管对消融能量的散热效应。术后即刻采用超声造影检查手段检测消融区结节有无造影剂灌注,并以病灶区造影剂充盈缺损的范围大于术前原病灶区的增强范围作为终止消融的指证,也是判断消融彻底与否的重要证据。消融结束后局部按压30min,防止颈部出血和(或)血肿形成。术后随访及疗效评价：采用二维超声、彩色多普勒超声分别测定RFA术前和术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月和18个月时甲状腺结节的大小、边界、内部回声和血流变化情况,并计算甲状腺结节的体积V (volume)=ABC*π/6(A、B、C分别为结节3条最大径线),及其体积减小百分比(Volume Reduced Ratio, VRR)=(术前体积—随访时体积)/术前体积×100%。另术中、术后还采用超声造影检查手段评价射频消融甲状腺结节微血管的损毁程度及是否有新生血管形。结合患者临床症状、甲状腺功能指标FT3、FT4及TSH)测定等手段综合评价超声引导下的射频消融术对患者颈部解剖结构和甲状腺功能的微创优越性。结果本组对111例共153枚甲状腺结节均成功进行了超声引导下射频消融治疗,每例患者消融时间在30-90min,平均45min。术后即刻超声造影显示143枚结节无造影剂灌注,提示一次性完全消融率为93.46%(143/153)；另10枚结节边缘有窄带状增强,判断为消融不全残留组织,并在超声造影指导下进行及时补充消融后,所有结节均无造影剂灌注。RFA术后随访1-18个月：在RFA术后第1周,甲状腺结节的体积较术前稍增大,其平均体积增大百分比为25.04%(P<0.05VS术前)；但自术后第1个月起,结节的体积开始减小,在术后1、3、6、12和18个月超声随访结果显示消融区结节的体积出现不同程度的进行性减小,其平均体积减小百分比分别为34.53%、72.45%、85.33%、89.27%和94.63%,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05VS术前)。在术后第3个月和第6个月,消融区结节体积减小幅度较大,其平均体积减小率分别为72.45%、87.30%(P<0.001VS术前)；但术后6个月之后,消融区结节的体积缩小幅度减低,比较RFA术后第12个月和18个月结节的体积减小率显示两者间无明显统计学差异(P>0.05)。另在术后6～18个月随访期间有11枚结节已基本消失,结节消失率为11.00%(11/100)。对于不同类型的甲状腺结节RFA术后随访结果显示在术后3个月甲状腺囊性为主的结节体积缩小程度较实性为主结节和囊实混合性结节的体积缩小程度均有显著差异(P=0.000及P=0.005),但自术后6个月之后三类结节的体积减小程度无明显统计学差异(P=0.109)。结论：1、本研究所阐述的超声引导下射频消融的方法、技术要点、操作步骤令超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效,RFA不仅能治疗甲状腺小结节,还能有效减小较大结节的体积,且创伤小、无疤痕、美容效果好,能够达到微创治疗目的。2、超声引导下射频消融术不仅能治疗甲状腺实性结节,还能有效减小囊实性结节的体积,是一种值推广的治疗甲状腺结节的微创术式。3、与二维超声和彩色多普勒超声相比,超声造影不仅可在术中明确残余病灶,指导补充消融,在术后还可准确反映消融范围,评价病灶的坏死程度,能够更好的评估射频消融疗效。第二章超声引导下射频消融甲状腺结节的并发症及预防方法探讨研究目的通过观察超声引导下射频消融治疗甲状腺结节并发症的发生及转归情况,探讨预防各种并发症的有效措施。资料与方法(一)临床资料2010年10月～2012年12月期间我院在超声引导下射频消融治疗甲状腺结节患者共111例,其中男33例,女78例,年龄15～66岁,平均(41.80±11.13)岁。多发结节26例,单发结节85例,共153枚甲状腺结节。结节最大直径0.60-7.10cm,平均(2.14±1.21)cm。本组全部患者既往均无颈部手术史及照射史,体内无心脏起搏器植入,无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难等症状。所有患者消融前均行详细的全身体格检查、甲状腺专科检查、甲状腺超声检查、凝血功能检查、甲状腺功能检查及甲状腺细针穿刺活检病理检查。术前二维超声及彩色多普勒超声显示结节边界清楚,形状规则,内部回声尚均匀,无浸润周围组织结构的征象,无沙砾样钙化,结节内部及周边无明显丰富血流信号,颈部无肿大的淋巴结。甲状腺功能指标处于正常参考值范围,凝血功能无异常,穿刺病理结果证实均为甲状腺良性病变。常规行术前准备,术前介绍甲状腺肿物射频消融内的基本过程,告知可能的风险及应对措施、消融不成功需要中转开放手术的可能性,消融后可能会发生发音改变、血肿形成、局部感染、甲状腺功能减退等并发症。全部患者术前均签署了书面知情同意书。(二)仪器设备1、射频消融系统：(1)美国RITA射频治疗议,功率设为35W,设定温度100℃、每针消融时间1.5-2.0min,配用17Gx10cm射频针,裸露端在1-3cm范围可调。(2)采用德国Olympus Celon公司生产的Celon AG型射频仪,消融功率设为5W,配用18Gx10cm单针双极式射频针。通电后电极针能将RF能量均匀播散到病灶组织内,形成热凝固的椭圆形灶,消融灶长度为10mm,直径6mm。2、彩超仪：使用美国Philips IU22彩超诊断仪,配用L9-3型高频线阵探头,频率为4～9MHz。3、超声造影剂：使用第二代超声造影剂声诺维SonoVue (Bracco, Italy,剂量4.8mg/5mL),使用前向每瓶加入5mL生理盐水,充分振荡混匀后,于消融前、每次消融全部结束后经手背浅静脉快速团注1.5mL混悬液,再尾随5mL生理盐水冲管。(三)操作方法患者仰卧位,肩部适当垫高,颈部后仰,充分暴露颈部。常规碘伏、酒精消毒铺巾,以2%利多卡因在皮肤进针点进行局部麻醉,并在超声引导下行穿刺途径浸润麻醉,同时在甲状腺腹侧被膜与颈前肌群之间注入麻药,以缓解消融浅表部位结节时引发的颈部灼烧痛。再用尖刀片在进针点做长1～2mm切口,切开皮肤及皮下组织。超声引导下将射频电极准确插入至靶结节内部,然后启动射频仪器。消融过程中,通过观察超声图像上射频针尖端产生的强回声气化区范围了解消融程度,如果呈现为强回声气化区范围不再增大,可移动射频针到结节的未消融区继续消融,如此反复,直至整个结节及周围出现均匀的强回声且范围不再增大；当射频消融气化区完全覆盖原病灶区,且术中超声造影检查消融区结节无造影剂灌注,且造影剂充盈缺损的范围大于术前原病灶区的增强范围作为终止消融的指证,也是判断消融彻底与否的重要证据。对于毗邻喉返神经、颈动脉、食管、气管和(或)甲状腺被膜的结节,在射频针已插入至靶结节内部之后,笔者采取在目标病灶与同侧喉返神经、颈动脉、食管、气管之间注射生理盐水和(或)在甲状腺被膜与周围邻近的肌群之间注射2%利多卡因的方法,形成宽度不小于5mm的液体隔离带,增大病灶与颈动脉鞘、同侧喉返神经、食管、气管和(或)甲状腺周边邻近的肌群之间的距离,预防并减少对靶结节周边邻近的重要组织结构热损伤,同时避免大血管对消融能量的散热效应。术中绝大多数患者有不同程度的疼痛感,大部分可以忍受,对少数不能耐受疼痛者,立即中止消融,疼痛即刻缓解。此外,消融过程中还需时常询问患者感受,是否有疼痛等任何不适感,并间接了解患者的声音有无减低、嘶哑等异常变化情况。消融结束后局部按压30min,防止颈部出血和(或)血肿形成。临床症状随访：记录所有患者术前、术后的主观症状包括吞咽不适、疼痛、声音嘶哑、颈部肿胀感等,同时记下症状发生的始末时间。结果本组对111例153枚甲状腺结节均完成了超声引导下射频消融治疗。每例患者消融治疗时30-90mmin,平均45min。术中对108枚结节注射液体隔离带,45枚未打隔离带。消融过程中所有患者均有不同程度的颈部疼痛感,绝大多数可忍受,20例(20/111,18.02%)患者不能忍受,经采取在甲状腺腹侧被膜与颈前肌群之间注射2%利多卡因溶液后,疼痛即刻缓解或消失。术后出现放射性牙痛5例(5/111,4.50%)、放射性耳根痛7例(7/111,6.31%),均无任何处理,持续3-5天疼痛自行缓解。甲状腺周围出血2例、结节内出血1例(3/111,2.70%),即刻中止治疗,并立刻按压后出血停止。术后即刻出现声音减低、饮水呛咳1例(1/111,0.90%),无任何处理,持续2小时后患者声音自行恢复正常。术后24-48小时出现声音嘶哑、发音困难者2例(2/111,1.80%),术后第3天纤维电子喉镜诊断1例为右侧喉返神经损伤、1例为左侧喉返神经损伤,经口服强的松及鼠神经生长因子等药物治疗1-1.5个月后患者声音均恢复正常。结论超声引导下射频消融治疗甲状腺结节有一定风险,可能会发生喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等并发症,但细心操作并随着经验累积可将并发症降至最低；且喉返神经损伤多在术后1-6个月可恢复,不必过分忧虑。对于毗邻喉返神经、颈动脉、食管和(或)气管等颈部重要组织结构的甲状腺结节RFA治疗时,采用注射“液体隔离带”辅助法是预防颈部重要结构受热损伤的一种有效手段。